警惕隐匿的杀手
肺栓塞
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静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，前者是在下肢的深静脉内形成血栓，后者是血栓随血流到达肺部阻塞肺动脉，属于一种疾病的不同时期。其中，深静脉血栓发病隐匿，其最严重的后果是发生肺栓塞。肺栓塞在各个年龄段，医院的各个科室如内、外、妇、儿科都有可能发生。若未能及时明确诊断和治疗，可能造成严重后果。
在诊断为心源性猝死的患者中，就有一部分属于急性肺栓塞致死的情况。有研究数据指出，急性致死性肺栓塞的患者65%会在1小时内死亡，85%会在2.5小时内死亡。且经过危险期过后的患者中依然存在致死性肺栓塞的复发风险。肺栓塞已经跃居全球第三大最常见的心血管死亡原因，仅次于心肌梗死和脑血管疾病。肺栓塞的流行病学特点包括“三高一有效”，“三高”分别是高发病率、高死亡率、高误诊率及漏诊率；“一有效”是指治疗有效。因此，我们要提高警惕，对有蛛丝马迹的典型和非典型的住院病人进行筛查，及时发现高危人群，并且积极给予针对性的处理。 轻度肺栓塞患者往往无明显症状，而严重者则会迅速死亡。典型的肺栓塞通常有“肺栓塞三联征”（即气急、胸痛、咯血），但实际上出现这“三联征”的患者仅占全部患者的三成。三个症状都有的患者并不多，但在病情较重的患者中，大多会出现呼吸急促、心悸、烦躁不安等症状，严重者甚至会出现晕厥、血压下降症状。但是很多肺栓塞患者的症状一般不典型，没有肺栓塞独一无二的症状，很容易漏诊及误诊。比如胸闷、呼吸困难、一过性晕厥，这些症状在心梗、冠心病、胸膜炎、癫痫等疾病中也会出现。如果运动后突发呼吸困难，但静止或卧位时可以缓解；行走时突然丧失意识昏倒，但可以自行苏醒；喘息时胸痛，但屏住气时缓解；双下肢不对称性水肿，两侧腿围相差2cm以上；以及心脏彩超明确提示不明原因的肺动脉高压，都需要引起警惕，及时评估肺栓塞风险，给予血气分析、D-二聚体、心电图、心脏彩超、下肢超声及肺动脉增强CT（肺CTA）等检查。 对可疑患者的筛查模式，可以大大减少了致死性肺栓塞的发生，但较轻的肺栓塞症状不典型，所以常常被漏诊。自12月份以来，我科已经筛查出共10例肺栓塞患者，大多数症状不典型，很少有典型“肺栓塞三联征”（即气急、胸痛、咯血）等表现，有的以“心衰”症状表现住院，有的以“心绞痛”症状表现住院。肺栓塞如果合并心衰及冠心病等，更容易导致误诊。在这10例患者中，其中2例合并心肌梗死、心衰，3例合并心衰，3例合并冠心病，1例以晕厥为表现，只有1例是胸闷气短待查住院。如果按照惯性思维只治疗基础疾病，那么这些患者的肺栓塞大部分会被漏诊。这些患者除了上述疾病表现外，大多数查体及辅助检查都有一定的异常，如D-二聚体升高，低氧血症，肺动脉高压等。如何做到不漏诊、不误诊呢？
这要求我们在临床工作中： 1、应该不断学习和总结经验教训，要在充分认识到典型肺栓塞的表现外，还要增强对不典型肺栓塞的认识。 2、临床症状和体征不典型的患者，在采取积极的对症治疗不满意的情况下，应及时作D-二聚体、血气分析的检测和影像学等相关检查。 3、影像学工作者要在认识到肺栓塞的直接征象的同时，还要充分认识到肺栓塞的间接征象，因为间接征象往往可以作为鉴别诊断和提示肺栓塞的初步诊断。 4、要有极强的工作热心、细心、耐心和高度的责任心！为什么这段时间肺栓塞发生率这么高呢？ 如果长时间静止不动，如外伤、脑血管病卧床、长时间打麻将、长时间乘车、飞机，肌肉完全放松，或下肢长期处于下垂状态，将减缓静脉血液回流速度，受疫情影响，很多居民居家或在酒店隔离，活动量减少都会影响血液回流，增加肺栓塞的发生率；凝血机制异常；罹患其他基础疾病、饮水量不足等原因可导致血液黏稠度增加。以上原因均有可能导致血栓事件发生，引起肺栓塞。 虽然肺栓塞危害很大，如果能够及时识别高危人群，解除危险因素，肺栓塞是可以预防的。例如避免久坐、久卧，间隔1小时活动，通过“踩刹车”动作收缩小腿肌肉，保持饮水量，戒烟，控制血压、血脂、血糖，穿戴弹力袜，治疗静脉曲张，外伤卧床患者给予抗凝治疗等，都可起到预防作用。 近年来由于诊疗技术的不断改善和医务工作者的知识、经验的不断增长，对不典型肺栓塞的识别率已经明显提高，但仍有需要提高的空间，希望通过我们的经验分享，提醒不同学科的医生提高警惕，加强对不典型肺栓塞的筛选，从而可以减少不典型肺栓塞的误诊、漏诊和延诊，真正为广大肺栓塞患者带来福音！-END-
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