编辑：清修禅定爱·多多
这是第篇原创文章年11月06日
日本感控系列文章，大家可能都忘记了吧我们可还记得呢～透析肾友和普通人相比，其感染结核的风险要高出2~25倍，日本最近的报告显示是8倍，咱们国家不知道这个结果是多少......继续我们的学习，透析中心结核病感染预防及诊断治疗对策1、早期发现、早期治疗有助于预防院内感染。(Level1B)报告显示，年，日本的结核病患病率为每10万人中13.3人。尽管这个水平低于亚洲邻国，但高于发达国家，仍相当于中等蔓延的国家。透析肾友和普通人相比，其感染结核的风险更高。日本最近的报告显示约为8倍。同时，透析肾友中，罹患肺外结核比较多，培养检查的阳性率也比普通人低，因此通常诊断比较困难。结核病是一种社会影响很强的传染病，防止在透析机构内疫情爆发是一个不可或缺的课题。早期发现、早期治疗之所以重要，是因为感染的患者在被诊断为结核之前是最危险的感染源，而一旦开始抗结核治疗，他们就会比较迅速的（2~3周）不再是感染源。在透析肾友中，免疫能力降低。由于内源性感染而导致的肺外结核病（其中，结核菌在初次感染后很长一段时间后会再次发病）约占所有结核病的一半。淋巴结是肺外结核最常见的部位，由血源性传播引起的粟粒性结核也相对常见。从日本的透析报告中看到，新导入透析的肾友一年内发病的比较多，老年人发病也比较多。透析肾友结核病发病的重要危险因素有：高龄、吸烟、低BMI、低白蛋白血症、缺血性心脏病、贫血、失业等，人种不同危险性也不同(亚洲人、美洲原住民居多)。在日本的透析中心，透析肾友会定期进行胸部X线检查，因此可能会早期发现，从症状出现到接受治疗的时间相对较短。在日本透析中心的指导方针中，当肾友存在一般抗菌药无效的发热、淋巴结肿大、全身乏力、脓尿等，以及原因不明的发热和咳嗽持续2~3周以上时，就建议去做胸部X光、痰液检查。确定诊断需要证明存在结核菌。结核菌检查有涂片、培养和鉴定。基因扩增测试是一种鉴定方法，检测灵敏度良好。近来逐渐被使用的LAMP法试剂盒，可以在不使用复杂设备的情况下在短时间内检测结核杆菌核酸，对早期诊断很有用。但透析肾友的痰液培养很少出现阳性，同时因为免疫能力低下导致结核菌素反应的阳性率也较低。其诊断通常较为困难。目前，使用血液的干扰素-γ释放试验（IGRA）被较广泛用于结核的诊断，这在透析肾友的结核病诊断中也可以使用。在结核病的诊断方面，18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）可有效诊断肺外结核。有报道提示，在一些不明原因的发病病例，结核菌素试验、IGRA、X线、CT等检查均为阴性，而使用FDG-PET可诊断出淋巴结结核。另外，结核性胸膜炎的诊断通常可以通过胸水检查和胸膜活检中的高腺苷脱氨酶（ADA）水平来诊断，目前日本也在尝试将IGRA应用于胸腔积液检查，可能会是更简便的方法之一。在透析肾友中，高钙血症可能是结核病的伴随症状，有时也会成为诊断的契机。这是因为结核肉芽肿中产生了1,25羟化维生素D，PTH反而受到了抑制。2、干扰素-γ释放试验（IGRA）比结核菌素反应更有助于诊断感染(Level1B)。由于透析肾友的免疫力较弱，在结核病诊断时进行的结核菌素反应灵敏度低，多呈假阴性，干扰素-γ释放试验（IGRA）在透析肾友中会更有用一些。通常，IGRA的敏感性为80至85％，特异性为98至99％。有报道指出，IGRA可用于诊断潜伏性的结核感染，比传统的结核菌素试验更具特异性和敏感性。3、建议对潜伏性结核感染的透析肾友进行治疗。(Level1A)以前，只有确诊结核感染者才会被处方抗结核药物来进行治疗，从年开始在日本逐渐普及对于“潜在性结核感染者”进行治疗。建议对潜在性结核（atenttuberculosisinfection；LTBI）治疗，是因为患者感染后发病风险相当高，治疗的有益性超过副作用。在上述的高风险人群中，通过IGRA可以提高检出率。潜在性结核感染的透析肾友是结核病高发人群，日本的指南推荐他们要单独服用异烟肼(INH)6~9个月。如果不能使用INH，则服用利福平(RFP)4个月或6个月。对于没有免疫抑制的患者，通过使用INH，可将结核病发病的危险降低25~92%。一些报告显示，化学药物预防在透析肾友中对结核菌素阳性病例的效果甚至高于一般病例。但对透析患者的化学药物预防，根据对日本相关人员的问卷调查，认知度也仅有14.5%。因此，透析肾友的进行化学药物预防的实际问题是药物的依从性和副作用。在日本的一些透析室，为了提高药物依从性，选择在透析过程中，INH15mg/kg每周2~3次服用。透析肾友的IGRA阳性率很高，据报道，日本在透析肾友中进行筛查IGRA阳性率为17%。但关于透析患者是否有必要进行LTBI的筛查，目前还没有定论。4、原则上，正在排菌的结核透析患者推荐转院到具有负压空调的专用隔离透析室的机构去。(Level1B)一旦发现结核患者，应立即向卫生中心进行报告。(Level1E)结核是飞沫核感染(空气传播的感染)，通常只有排菌阳性的肺、支气管、咽部结核患者是传染源。呼吸道以外的肺外结核(结核性胸膜炎，胸腔积液等)传染给周围人员的可能性极低。有排菌的透析肾友，应隔离入院，并给予抗结核药物。同时对透析室的透析肾友和医护人员进行检查。根据日本《传染病法》，结核病属于第二类传染病，一旦发现结核病患者，必须立即向最近的医疗中心报告。在这种情况下，除患者(确诊病例)外，无症状病原体携带者、疑似患者也作为报告的对象。此外，除首次感染结核外，潜在性结核感染者使用抗结核药预防治疗时也必须申报。关于这些治疗，在日本是公费负担的。实际上，配备有结核病房的透析机构很少，如果是不能转院到结核病房的情况下，则需要采用单间治疗（具有独立的空调，为防止空气外流，应采用负压。如果空调不独立，则应关闭空调，关闭门，以防止空气向普通病房扩散）进行透析，如果也不可行，则需要调整治疗的时间。届时，工作人员将佩戴N95口罩及非透水性隔离服。另外，病房的换气次数要增加（1小时换气6次以上）。转移患者时，应请患者戴上外科口罩。在日本的专家观点中，床单和餐具上的结核菌不是传染源，所以不需要特别处理。日本结核学会预防委员会推荐将IGRA用于对结核的接触者的筛查。IGRA呈阳性需要2~3个月，应将阳性者作为潜在性结核感染者作为治疗对象。在暴露于结核时，如果是在最终接触后的2~3个月内，也可以在判明后立即测定IGRA，并将其作为基础值。相关阅读：日本《标准透析操作和感染预防指南》--院内感染预防的基本要求（3）5、对透析肾友的抗结核治疗应采用多剂并用疗法，对于肾脏排泄的药物，应减少剂量。(Level1B)一般而言，透析肾友的抗结核治疗也是采用多剂联合疗法的标准治疗，标准治疗包括利福平（RFP）、异烟肼（INH）、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EB)或链霉素(SM)等，如果不能使用PZA时，对老年透析肾友等可使用3剂疗法(RFP、INH使用9个月、EB或SM使用2个月)。图1的脚注中所示的导致免疫低下的疾病，也包括透析患者，因此根据病例均可考虑延长3个月的疗程。在透析肾友中，肾排泄的药物EB、SM、PZA、卡那霉素、环丝氨酸、喹诺酮(LVFX)要减量，特别是要注意EB可能会引起不可逆性视力障碍(视野变窄)；因此，在日本的抗结核药物建议中，透析肾友，可将EB的剂量减为mg隔日服用，定期进行视野检查。SM每次0.5g，每周透析2次后使用，要注意SM可能造成的听力障碍。其他的PZA，卡那霉素，环丝氨酸，LVFX在透析后给予常规剂量使可行的。在抗结核治疗时，我们要向患者说明疾病对社会的影响，治疗中断后再度治疗的难度，应要求患者严格遵守药物的用法和剂量。我们，需要做的是：在规定的时间内给予他们适当的化学治疗药物；确认患者是否吞下了药物；确认并报告患者的治疗结果。希望，我们的努力，能让结核病远离肾友......?来源：透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン(五訂版)
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