英夫利昔单抗治疗类风湿关节炎发生结核性胸膜炎一例报告
一位被确诊为类风湿性关节炎（RA）的患者，询问病史，得知50年前患有结核病，但经抗结核治疗后痊愈，否认其他病史，入院后，经胸部CT显示右肺陈旧性结核，签署知情同意书后接受英夫利昔单抗（类克Remicade）治疗，按2mg/kg给药，在治疗第0、2、6、14周分别给予mg静脉滴注4次，未进行其他治疗。患者关节症状明显改善，类风湿因子降至IU/mL，但患者出现发热、咳嗽、胸痛表现，胸CT显示右侧胸腔积液及纵隔淋巴结肿大，经结核病防治院诊断为结核性胸膜炎，停用英夫利昔单抗，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗6个月，咳嗽、发热、胸痛消失，同时予来氟米特、甲氨蝶呤控制关节炎。
究其原因：风湿性疾病患者由于长期使用激素及免疫抑制剂，机体免疫应答机制减弱，更易发生结核再燃或再染，而使用TNF拮抗剂又增加了导致结核复发或感染的可能，因此要加强风湿性疾病患者的结核筛查与用药监测。
类风湿关节炎（RA）是一种常见的、以关节滑膜炎为主要特征的慢性自身免疫性疾病，需要维持治疗实现长期缓解。随着生物医学领域不断创新和进步，RA治疗中生物制剂不断涌现：有靶向细胞因子的生物制剂，如肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、白介素（IL）-6抑制剂；也有以免疫细胞为靶点的生物制剂，如以B细胞为靶点的托珠单抗等。但生物制剂的使用，尤其是阻断固有免疫和适应性免疫相关因子的生物制剂，有可能增加患者机会感染事件的发生风险。RA患者如若合并结核，不仅加重病情、加大治疗难度，严重者甚至会危及生命。那么RA患者使用生物制剂为何会增加结核感染风险？
RA患者是结核感染的高危人群。研究发现：RA患者结核感染风险较普通人群高出4倍，而这可能与疾病本身引起的免疫紊乱以及免疫抑制药物使用有关，虽在一定程度上减缓了机体自身免疫反应，但却增加活动性结核的风险。近年来多项研究发现，许多细胞因子在结核免疫发病中发挥了重要作用，如TNF-α、IL、干扰素（IFN）等，抑制这些细胞因子将损害其在抗结核免疫机制中所发挥的保护作用。以TNF-α为例，TNF-α是重要的促炎因子和免疫调节因子，可促进结核性肉芽肿的形成和维持，有助于抵抗结核杆菌感染。应用TNF-α抑制剂会导致其表达下降，造成结核分枝杆菌大量繁殖，引发感染事件。已有相关研究表明，使用TNF-α抑制剂治疗的RA患者，其结核患病率比普通人增加12-20倍。
结核病离我们并不遥远结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病，主要经由呼吸道传播，人人都有可能感染，一旦感染将会对工作生活产生巨大影响。且与其他疾病合并发生的概率高，影响预后。据年WHO报告：我国仅次于印度及印度尼西亚的发病数居于世界第三位，目前我国的活动性结核患者已超过万，而这还是结核病的冰山一角，还有很多潜伏性结核感染患者（LTBI），感染人数在5-6亿。结核防控形势仍严峻。因此加强结核病患者的主动筛查，主动发现，至关重要。
因此在各大指南，如APLAR指南和美国风湿病学会（ACR）及中均指出，开始免疫调节治疗前，应该对患者进行结核菌暴露和感染的筛查，查看有无潜在结核感染；在治疗中，通过每年的结核病检测进行密切监测。
总结：考虑使用生物制剂的RA患者应加强潜伏性结核感染的筛查，做好早期预防，密切监测，积极治疗。相关文献：吴汉霞,张荣波,杨剑.细胞因子在结核病中的研究进展[J].华南国防医学杂志,,24(4):-.
吴杰炜，李升锦.类风湿关节炎患者并发结核感染的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,,19(28):54-64.
LauCS,ChiaF,DansL,etal.updateoftheAPLARre