心肌梗死或缺血的经典心电图表现已为临床医师所熟知，但是有些细微的心电图表现也可以提示心肌梗死，但通常不包括在心肌梗死的诊断标准中，如下面这份心电图，一起来看看！
30岁男性，因胸痛、恶心数小时于急诊就诊。既往高血压病史，偶有吸烟。患者于早餐后开始出现胸痛，呈持续性压榨样、烧灼样刺痛，与劳力活动无关，排除肋膜炎性疼痛。心电图如图1所示。肌钙蛋白I（TnI）为0.1ng/ml，超过正常上限3倍（正常值为0.ng/ml），未达到心肌梗死诊断标准（≤0.3ng/ml）。3周前，患者曾因类似疼痛于急诊就诊，诊断为胃食管反流病，当时心电图检查如图2所示，该心电图作为基础心电图进行对比。
图1入院时的心电图
图23周前的基础心电图
问题：该患者是否可诊断STEMI？解答：图1表现为窦性心律，心率60次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.5mm~1.00mm，aVL导联ST段压低1.00mm。然而，基础心电图仅表现为III导联ST段略抬高。心电图窄QRS波ST段抬高的鉴别诊断包括早期复极化、心包炎、心室室壁瘤以及预激综合征。患者合并胸痛症状时，首先考虑ST段抬高是否与冠脉完全闭塞相关。《年ACC/AHASTEMI指南》将STEMI定义为：在J点测量出相邻2个胸前或肢体导联ST段抬高≥1mm（V2~V3导联男性≥2mm，女性≥1.5mm）。该患者仅III导联ST段抬高＞1mm，符合STEMI指南建议。其他下壁导联（II、aVF导联）ST抬高及aVL导联ST段压低考虑为心肌缺血。
患者入院后，按照急性心肌梗死治疗，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、肝素及吗啡。入院4h后，复查TnI略有升高，约为0.14ng/ml。复查心电图未见动态演变，但胸痛症状仍持续存在。医疗小组尝试将患者转至最近的STEMI治疗中心，然而考虑不能确诊STEMI，转院被否定。超声心动图提示无节段性室壁运动异常。后患者TnI持续升高，入院7h时TnI达0.5ng/ml，11h时增至1.8ng/ml。该患者最终在入急诊近12h后转至STEMI治疗中心，行肺血管CTA未发现肺血管栓塞。TnI升至20ng/ml时行冠脉造影，提示右冠近段完全堵塞，远段形成侧支循环。后对该罪犯血管成功行介入治疗。
目前，ACC/AHASTEMI管理指南未明确推荐，2个相邻导联ST段抬高＜1mm时仍然可能提示急性冠脉完全闭塞。“Semi-STEMI”一词最初是由Rokos等人在年对HORIZONS-AMI数据库进行亚组分析时提出，是指任何不符合传统STEMI诊断标准但仍有急性冠脉闭塞的心电图表现的一类情况。“semi-STEMI”定义为ST段抬高0.7mm~0.9mm。HORIZONS-AMI研究纳入的人群中，约5%的患者符合“semi-STEMI”的心电图诊断。该类型患者的罪犯血管通常为右冠，在发生心肌梗死的患者中约60%~88%出现对应性导联ST段压低＞1mm。年一项研究（N=）也证实了上述结果，该研究发现在一项急性冠脉闭塞（定义为TIMI血流分级0或1）发生率为86%的队列中，“subtle”ST段抬高（ST抬高0.1mm~1.00mm）发生率约18.3%。此外，66%的“subtle”STEMI涉及下壁，并且75%的下壁“subtle”STEMI对应性导联的ST段显著压低（0.5mm）。有研究人员认为在侧壁导联中对应性导联ST段压低是提示急性下壁心肌梗死的重要敏感指标，尤其是aVL导联。这可能是因为aVL导联矢量方向朝向左室上侧壁或高侧壁，是唯一一个与下壁矢量方向相反的导联。由于ST段抬高与QRS波振幅成正比，因此低电压可能会掩盖ST段偏离的程度，这可能能够解释非典型ST段抬高的出现。Tan等人发现心电图低电压与ST段偏离≥0.5mm的检出率降低有关，但未降低ST段偏离≥1mm的检出率。通过心电图准确诊断STEMI是进行冠脉再灌注治疗的关键步骤，但在紧急情况下可能存在挑战性。因此，临床医生必须意识到，心电图未表现典型ST段抬高时仍可能会发生急性冠脉闭塞，尤其在下壁导联中。
1.约5%的急性冠脉闭塞患者心电图ST段抬高程度未达到指南的诊断标准，即相邻2个胸前或肢体导联ST段抬高≥1mm（V2~V3导联男性≥2mm，女性≥1.5mm）。2.“Semi”STEMI定义为ST段抬高仅0.7mm~0.9mm，但仍与急性冠脉完全闭塞有关。3.在出现ST段抬高时，对应性ST段压低与急性心肌梗死高度相关，因此每份心电图都应该分析对应性导联ST段压低情况。4.目前在非典型ST段抬高中，右冠是最常见的受累血管，在这种情况下，aVL导联ST段压低有助于诊断。
来源：MargaretWei.NondiagnosticSTElevationsWithChestPain：TheSubtleSTEMI.JAMAInternMed.;(4):-.
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