患者情况介绍
1、患者，男性，高龄。2、主诉：发热，反复咳嗽，气促10年，再发加重1周。3、临床检查：白细胞镜检高，PCT高，葡萄糖正常，蛋白低，CT异常。细菌培养：光滑念珠菌。4、送检前使用药物：头孢哌酮他唑巴坦，依替米星，伏立康唑。5、由于用药疗效不好，送检静脉血进行三代纳米孔测序检测和痰液进行病原微生物高通量二代测序检测。血液纳米孔测序结果
血液标本当天送到实验室，当天出具三代纳米孔测序报告。快速锁定血液中病原：嗜肺军团菌。
痰液二代测序结果
痰液标本当天送到实验室，第二天出具高通量测序二代结果，与三代纳米孔测序结果一样，痰液的标本中也检出高序列数、高覆盖度的嗜肺军团菌。复查结果
在宏基因组二代测序和三代测序的结果提示下，临床更改用药：左氧氟沙星、伏立康唑、替加环素、莫西沙星、美罗培南。两周后，血液复查结果如下图，嗜肺军团菌的序列数下降，临床反馈患者病情有所缓解。军团菌感染
Q
何为军团菌病?
军团菌是人类单核细胞和巨噬细胞的兼性胞内寄生菌，人感染军团菌主要有两种临床变现形式。一为庞提阿克热，病情较轻，仅表现为一种急性、发热性、自限性的非肺炎型疾病；二则是军团病，也称肺炎型，是由这些军团菌引起的肺炎的名称。军团病最早在年发现，当时是在美国退伍军人协会期间，在费城一家酒店爆发了肺炎从而发现此病。
Q
具体临床表现
一、庞提阿克热。庞提阿克热是一种急性、自限性、流感样疾病，潜伏期为24-48小时，不伴肺炎。最常见的症状有不适、疲劳和肌痛。发热通常伴有寒战，头痛，其它症状包括关节痛、恶心、咳嗽、腹痛和腹泻。病程呈自限性，3-5天自愈。二、军团病（肺炎）超过95%的军团病表现为肺炎。临床表现多样化，主要表现为以下症状：1.发热典型病人亚急性发病，可有发热，常超过38.8℃，呈弛张热；畏寒、寒战、厌食、乏力、肌痛或关节痛；通常伴随着相对缓脉。2.肺内感染肺部表现有咳嗽，初干咳，后有脓痰或黏液痰，少数痰中带血或血痰；胸痛，多呈胸膜炎性疼痛；痰中可能有血丝，但严重咯血罕见；可有呼吸困难，一般不严重。3.肺外表现军团菌可通过血液和涉及肝、肾、脾、心脏、骨髓、淋巴结、胃肠道和中枢神经系统的淋巴管向内脏器官传播。肺外感染大多与洗澡、与定植水源接触或使用盆栽土壤时将微生物直接接种到伤口部位有关。与嗜肺军团菌相关的肺外感染包括髋关节和胸骨伤口感染、人工瓣膜心内膜炎、肾盂肾炎、鼻窦炎和蜂窝织炎等。肺外表现可有神经系统症状，如严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍等；消化系统可有恶心或呕吐、腹泻、肝功能异常等；肾脏可有镜下血尿、蛋白尿，少数发生肌红蛋白尿、肾衰竭等；心脏及血液系统受累少见，偶可引起心内膜炎、心肌炎、心包炎。重症军团菌肺炎可引起肺间质纤维化，导致难以纠正的低氧血症，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。Q
诊断
凡具有以下第一~二项加第三~六项中的任何一项即可诊断军团菌肺炎。
一、临床表现:有发热、寒战、咳嗽、胸痛等症状。二、胸部X线检查：具有浸润性阴影，或伴胸腔积液。三、呼吸道分泌物、血液或胸腔积液在BCYE培养基或其他特殊培养基培养有军团菌生长。四、呼吸道分泌物用荧光抗体检查军团菌阳性。五、血间接荧光法检测急性期和恢复期血清军团菌抗体滴度皆呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时军团菌抗体滴度(间接免疫荧光法)≥1：。六、军团菌1型抗原检测阳性。Q
治疗
军团菌是细胞内的病原体，治疗上应选择容易进入肺组织、支气管分泌物和吞噬细胞内可杀灭军团菌的药物。早期诊断及选用合适的抗菌药物治疗，可降低病死率。β-内酰胺类或氨基糖苷类药物由于不能穿透细胞膜，难以进入巨噬细胞内，在临床治疗中无效。军团菌对氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类药物通常敏感，酮内酯类和磺胺类亦有效。利福平对军团菌的体外和体内试验均有较好的活性，抗军团菌的效力比红霉素强倍，但易产生耐药性，仅推荐作为联合治疗的一部分，并在病人临床状况改善后立即停用。7年IDSA/ATS推荐的治疗时间为5~14天，直到体温持续正常48~72小时，阿奇霉素因半衰期较长，可适当缩短疗程。对于免疫抑制、严重疾病、脓胸、肺外感染和初始治疗不当者，建议延长疗程。在大多数情况下，如果治疗得当，病人在一周内康复，没有重大并发症或晚期后遗症。
重症军团菌肺炎常表现严重低氧血症、急性呼吸窘迫综合征，甚至多脏器功能障碍综合征，预后差。有报道APACHE-Ⅱ15分及低钠血症是影响重症军团病死亡率的独立因素。临床症状、肺部病变进展迅速的重症军团菌肺炎病人常需机械通气等治疗。有条件可考虑血液净化等措施以清除军团菌毒素、保护脏器功能。有研究表明，体外膜肺氧合技术(ECMO)可改善机体缺氧。总结嗜肺军团菌是一种兼性细胞内致病菌，培养条件极其苛刻。本文的案例中，在临床已经培养出光滑念珠菌的前提下，用宏基因组的方法快速锁定病原不单光滑念珠菌，还有高序列数的嗜肺军团菌和病毒等，为一例复杂的混合细菌、真菌、病毒感染的案例，且在精准用药的情况下，实现病情缓解。因此，在诊断困难和用药效果不好的情况下，送检mNGS具有一定的优势，可快速鉴别病原，使患者在精准治疗下治愈。参考资料：
1.肺部细菌感染临床与影响解析[M],北京,北京科学出版社,.-.
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