男，26岁。
主诉：
右胸痛2个月，加重伴咳嗽、发热3+天。
现病史：
近2个月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显，未予以重视。约6天前，患者自觉受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，无痰；发热，乏力，出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。无头痛。无皮疹。无腹胀腹痛、恶心呕吐。无心悸、气促、活动耐量明显减低。为进一步治疗遂来我院就诊。自发病以来，精神差，体重无明显变化。食欲、睡眠尚可。二便正常。
既往史、个人史、家族史、体格检查略。
辅助检查：
1）血常规、尿常规、便常规。
2）血生化（肝功能检查、肾功能检查、血脂检查、血糖检查、电解质检查）。
3）凝血功能检查。
4）红细胞沉降率、C反应蛋白、前降钙素原。
5）结核菌素试验。
6）B超。
7）诊断性胸腔穿刺。
8）胸水生化（细胞计数、细菌学检查、细菌培养、葡萄糖、LDH、比重、蛋白定量）。
9）ADA试验（腺苷脱氨酶，结核性胸水中ADA活性明显高于其他原因所致的胸水）。
10）胸水肿瘤标记物筛查，脱落细胞筛查。
11）X线胸片。
12）针刺胸膜活检，活检标本亦可做结核杆菌培养。
13）可做抗核抗体谱的筛查。
初步诊断：
结核性胸膜炎右侧
鉴别诊断：
细菌性肺炎：
该患者起病较缓，血白细胞计数无明显增多。该患者无明显咳痰。肺部无明显实变体征，胸水培养未发现致病菌。
类肺炎性胸腔积液：
该患者胸腔积液未明显继发于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张等肺部病变的病史，未见血中性粒细胞计数明显增多，未见胸水中性粒细胞计数明显增多,胸水培养未见致病菌生长。
恶性胸腔积液：
该患者无明确肿瘤病史，胸片未见异常。胸水颜色非血性，未见肿瘤细胞，肿瘤细胞标志物阴性。无肿瘤家族史。
其他可与系统性红斑狼疮性胸膜炎，类风湿性胸膜炎等鉴别。
治疗：
一般治疗与对症治疗；若体温38摄氏度以上可卧床休息，可以适当起床活动，体温恢复正常，胸液消失后仍须持续休息2-3个月。
抽取胸腔积液。结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2-3次。首次抽液不要超过ml,以后每次抽取量约ml,最多不要超过ml。
（如抽液过多.过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失，如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。）
（目的：减轻中毒症状，加速退热。解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。缓解患者干咳症状。）
抗结核治疗；一般采用或联合治疗。链霉素(SM)肌内注射，异烟肼(INH)、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续服用9到12月。治疗过程必须注意抗结核药的副作用，如听力的改变.视觉的变化和肝功能。若发生异常时应根据情况减量或停用。
可采用中医中药治疗。
若大量胸腔积液吸收不满意，或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时，每周减少，若减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。
整理徐鑫鹏
排版徐鑫鹏
审核黄秋园
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