风湿免疫
单元
细目
一、类风湿关节炎*
1.类风湿性关节炎2.成人Still病3.Felty综合征4.反复性风湿症5.RS3PE
二、血清阴性脊柱关节炎
强直性脊柱炎*
三、红斑狼疮
系统性红斑狼疮*
类风湿关节炎 滑膜炎和血管炎
一、病因和发病机制 与遗传背景、性别、环境中感染因子等因素有关。 发病机制：与异常免疫反应有关。
二、病理 基本病理为滑膜炎和血管炎。 滑膜炎是关节表现的基础。 血管炎是关节外表现的基础。 急性期：滑膜充血水肿，关节腔积液。 慢性期：滑膜肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，造成关节破坏和畸形。 晚期：滑膜被纤维组织所代替。
三、临床表现 1.关节表现 （1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节。 （2）关节肿胀。 （3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显。 （4）关节畸形。 （5）关节功能障碍： Ⅰ级能正常进行各种工作和日常生活活动。 Ⅱ级能正常的进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。 Ⅲ级能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。 Ⅳ级各种日常生活和工作活动均受限。
2.关节外表现 （1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现。 （2）小血管炎。 （3）肺部病变：表现为肺间质病变、胸腔积液。 （4）心脏病变：心包受累最常见。 （5）胃肠道。 （6）神经系统受累。 （7）血液系统受累。 （8）干燥综合征：合并者不少见。 （9）其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。
四、实验室检查 1.常规检查轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白CRP升高。 2.特殊检查 （1）类风湿因子：提示疾病活动，特异性差。 （2）抗角蛋白抗体谱： 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF），对RF（－）的早期病人的诊断有帮助。 抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）：早期诊断，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系。 （3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。 （4）关节X线片： Ⅰ期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松； Ⅱ期关节间隙变窄； Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变； Ⅳ期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
表11-4-0-2 年ACR/RULAR年RA诊断标准
项目
评分
关节受累情况（0～5）1个中大关节2～10个中大关节1～3小关节4～10个小关节超过10个关节，至少一个为小关节血清学（0～3分）RF或抗CCP均阴性RF或抗CCP至少一项低滴度阳性RF或抗CCP至少一项高滴度阳性症状持续时间（0～1分）6周≥6周急性期反应物（0～1分）CRP或ESR均正常CRP或ESR增高
0分1分2分3分5分
6分或以上肯定RA诊断 6分以上可确诊为RA，小于6分目前不能确诊RA，将来有可能满足诊断标准，需密切观察，提高了诊断的敏感性，为早期诊断和早期治疗提供了重要依据
RA诊断标准
至少有1个关节肿痛＋6分
滑膜炎
≥6周
1
CRP或ESR
有1项增高
1
血清学抗体：RF或抗CCP
低阳
2
高阳（3倍）
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大
1
1～3小关节
2
4～10小
3
＞10，至少1个为小关节
5
类风湿关节炎的临床特点不包括 A.类风湿因子常阳性 B.晨僵持续时间大于1小时 C.非甾体抗炎药能改善关节疼痛 D.反复发作虹膜炎 E.多关节、小关节受累
『正确答案』D
患者女，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。 诊断首先考虑 A.系统性硬化症 B.骨关节炎 C.痛风 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎
『正确答案』D
五、特殊类型
1.成人Still病
2.Felty综合征
3.回纹型风湿症
4.RS3PE
发病年龄
30～40岁以上
70岁以上
类风湿因子和抗核抗体
阴性
阳性
阴性或滴度很低
诊断
主要标准：
发热，关节痛，典型皮疹（全身橙红色），白细胞增多
类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少
①突发的单关节或关节旁组织受累；②两年内发作大于5次；③在不同发作中至少有2个关节受累；④影像学检查无特殊发现；⑤除外其他的复发性单关节炎
①起病急（1小时至几天之内），②累及所有的外周关节，③对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿，④阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素显著减轻水肿
次要标准：
咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功能下降，类风湿因子阴性
六、治疗 治疗目的是为解除病人疼痛，提高其生活质量，防止关节结构继续破坏。 治疗本病的药物分为两大类： 一类为改善症状的药：非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素； 另一类为改变病情药（DMARDs）。 1.NSAID常用布洛芬、萘普生、双氯芬酸，另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。 2.糖皮质激素适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者。 3.DMARDs药物 包括甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸醋、雷公藤。 选用上述药物的原则： （1）要个体化。 （2）NSAIDs和DMARDs同时应用。 （3）DMARDs起效在4～6周后，因此不宜过早判断某个DMARDs无效而更换。 （4）病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的DMARDs。 （5）RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。
女，65岁。多关节肿痛2年，晨僵约1小时。查体：双手掌指关节对称性肿胀，压痛。双手X线片：双侧第2，3掌指关节骨破坏。该疾病主要的治疗药物不包括 A.布洛芬 B.雷公藤 C.柳氮磺吡啶 D.甲氨蝶呤 E.别嘌醇
『正确答案』E
强直性脊柱炎 一、病因和发病机制 迄今未明，一般认为与遗传、环境因素、感染（尤其是肠道感染）有关。
二、临床表现 1.起病多缓慢和隐匿；男性比女性多见。 2.首发症状 单侧或间断性腰痛——病情活动的指标之一。 背腰部发僵（晨僵）——是病情活动指标之一。 3.外周关节症受累下肢大关节，髋、膝、踝多见，多不对称，反复发作与缓解。 4.关节外表现。
5.体征骶髂关节、髂脊、耻骨联合部位有压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和左右转动受限，髋关节“4”字试验（+）。
三、实验室和其他检查 1.实验室检查缺少诊断性或特异性实验室指标。 活动期——血沉增快，C反应蛋白及免疫球蛋白（尤其IgA）升高。 类风湿因子阴性； 90%左右的HLA-B27阳性。 2.X线片 腰椎是最早受累及部位，椎小关节改变、竹节样变、骨桥形成，有无椎旁韧带钙化，尚可除外其他脊柱疾病。 3.骶髂关节CT检查。 4.骶髂关节MRI检查。
四、诊断 根据临床表现、家族史、体征及关节外表现和X线的改变，加以HLA-B27阳性，不难做出诊断。但对有以下症状者应警惕强直性脊柱炎的可能：①隐匿性腰背痛或不适，活动后减轻；②年龄＜40岁；③症状持续3个月以上。
五、治疗 （一）药物治疗 1.非甾类抗炎药（NSAIDs）。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）可改善病情，常选用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。 3.生物制剂。 4.糖皮质激素用于急性虹膜睫状体炎等关节外症状明显者。 （二）外科治疗
（1～2题共用题干）男，25岁，右膝关节和左足跟肿痛4周，曾有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧4字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。 1.对诊断最有价值的检查是 A.类风湿因子 B.骶髂关节X线片 C.抗CCP抗体 D.右膝关节X片 E.HLA－B27
『正确答案』B
2.化验回报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA－B27阳性，右膝关节X片正常，骶髂关节X片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏，可采取的治疗措施是 A.碳酸氢钠＋苯溴马隆 B.柳氮磺吡啶＋关节内注射倍他米松 C.氨基葡萄糖＋双醋瑞因 D.青霉素＋甲氨蝶呤 E.青霉素＋阿奇霉素
『正确答案』B
系统性红斑狼疮 一、病因和发病机制 1.病因 （1）遗传 （2）环境因素 ◆阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 ◆药物、化学试剂、微生物病原体等。 ◆雌激素：女性患者明显高于男性。 2.发病机制 多种自身抗体为本病的免疫学特征 自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官是SLE的主要发病机制。
二、临床表现 SLE临床表现多种多样，常多器官受累。 1.全身症状：发热、乏力、体重减轻等。 2.皮肤与黏膜：80%有皮肤损害，典型为面部蝶形红斑，手掌大小鱼际、指端和指（趾）甲周可出现红斑。可有光过敏、脱发、雷诺现象。活动期有口腔溃疡。 3.关节与肌肉 多表现为对称性多关节肿痛，红肿少见，X线片多数正常。 4.肾 几乎所有病人肾脏均有病理变化，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。晚期发生尿毒症，是SLE死亡的原因之一。 5.心血管系统 约30%有心血管表现，以心包炎最常见。 6.肺部表现 可表现胸腔积液，亦可出现肺间质病变、肺动脉高压，严重者出现急性狼疮肺炎等。 7.神经系统 表现为无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征，外周神经系统有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及多发性神经病等。 8.消化系统 约30%有消化系统症状，肝脏肿大，血清转氨酶升高。 9.血液系统 有非免疫介导的贫血及免疫介导的贫血，即溶血性贫血； 10.眼 约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致盲，及时治疗可逆转。
小结 1.颊部红斑：两颧部位的固定红斑。 2.盘状红斑：片状，可有脱屑、色素脱失和萎缩。 3.光过敏：日光照射后出现皮疹，或原有皮疹加重。 4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡，无痛性。 5.关节炎：关节疼痛或伴肿胀，但极少出现骨质破坏。 6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 7.肾脏病变：尿蛋白（+++）或大于0.5g/24h，或出现管型尿。 8.神经病变：癫痫发作或精神病样表现
三、免疫学检查 1.抗核抗体谱 （1）抗核抗体（ANA）：几乎所有的SLE患者均可出现，是SLE最佳筛选实验，但其特异性低。 （2）抗双链DNA（dsDNA）抗体：SLE的标志性抗体之一，与疾病活动性密切相关，在SLE活动期出现。 （3）抗Sm抗体：特异性高达99%，但敏感性仅25%，是SLE的特异性抗体，对于早期和不典型患者可帮助诊断。 （4）抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体：与光过敏、血管炎、皮损、白细胞减少、新生儿狼疮及继发干燥综合征相关，特异性低。 （5）抗RNP抗体：特异性不高，与雷诺现象和肌炎相关。 （6）抗rRNP：阳性率15%，特异性较高，阳性者常有神经系统损害。
2.其他抗体 抗红细胞膜抗体（Coomb试验阳性与溶血有关）、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元（与狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。约15%患者类风湿因子阳性。 3.补体C3、CH50下降。 4.皮肤狼疮带 70%病人可阳性，IgG沉积对诊断意义大。 5.肾病理改变 肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。
免疫学检查
在SLE诊断中的意义
自身抗体
1.抗Sm抗体
标记性抗体，特异性99%，敏感性30%。与疾病活动性无关
2.抗双链DNA（dsDNA）抗体
重要抗体，与活动性密切相关；
3.抗核抗体（ANA）
特异性低
4.抗RNP抗体
与雷诺现象有关
5.抗SSA抗体
与皮肤病变有关阳性的母亲所产婴儿易患新生儿SLE
自身抗体
6.抗磷脂抗体
包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性、抗β2－糖蛋白Ⅰ，对诊断SLE和抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、流产）有意义
补体
总补体以及补体C3、C4
有助于诊断，且提示疾病活动
下列哪种自身抗体对诊断系统性红斑狼疮最有价值 A.抗Sm抗体 B.抗SSA抗体 C.抗核抗体 D.抗Scl－70抗体 E.抗环瓜氨酸肽抗体
『正确答案』A
女，19岁。关节痛、脱发2个月，发热2周，伴下肢水肿。查体：双手冻疮样皮疹。血WBC3.4×/L，Plt66×/L；尿蛋白（+++），尿沉渣镜检RBC10～15高倍视野；ESR56mm/h。为明确诊断，最重要的检查是 A.类风湿因子 B.抗中性粒细胞胞浆抗体 C.血培养 D.骨髓细胞学检查 E.抗核抗体谱
『正确答案』E
提示与习惯性流产有相关性的化验检查是 A.抗RNP抗体 B.抗磷脂抗体 C.抗着丝点抗体 D.抗组蛋白抗体 E.抗中性粒细胞胞浆抗体
『正确答案』B
四、诊断标准 下列10项中符合4项或以上者可诊断SLE： ①蝶形红斑； ②盘状红斑； ③光敏感； ④口腔溃疡； ⑤关节炎； ⑥肾脏病：蛋白尿＞+++（或＞0.5g/d或细胞管型）； ⑦神经系统异常：癫痫或精神症状； ⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎； ⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少； ⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗体阳性；ANA阳性。
女，28岁，双手关节肿胀、疼痛3个月，发热伴胸痛7天。查体：见口腔溃疡。血常规：WBC2.11×/L，Hb90g/L，Plt65×/L；尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）；胸部X线片示双侧少量胸腔积液。首先考虑的诊断是 A.肾小球肾炎 B.结核性胸膜炎 C.再生障碍性贫血 D.系统性红斑狼疮 E.类风湿性关节炎
『正确答案』D
五、SLE治疗原则 1.轻型 以关节肌肉疼痛为主，可用非甾体抗炎药治疗；以皮肤损害为主可用抗疟药治疗。上述药物无效可用小剂量糖皮质激素。 2.重型狼疮 （1）糖皮质激素 糖皮质激素，足疗程缓慢减量，小剂量维持，宜及早加细胞毒类药物。 （2）细胞免疫抑制药 ◆环磷酰胺（CTX）：当血白细胞＜3×/L时，暂停使用。 ◆硫唑嘌呤（AZA）：适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。 ◆环孢素（CsA）：注意肝、肾损害。 ◆吗替麦考酚酯、雷公藤总甙（TII）、羟氯喹。 （3）其他治疗 ①丙种球蛋白静脉滴注：适用于危重难治狼疮并发严重感染，是一种强有力的辅助治疗。 ②中医中药可作辅助治疗。 3.急性暴发性危重SLE治疗 （1）甲泼尼龙（MP）冲击：适用于急性暴发性危重SLE， （2）血浆置换：适用于病情活动者。血浆置换同时应联合应用其他治疗。 4.一般治疗 包括避免日光照射及使用诱发狼疮的药物及食物。 5.缓解期治疗 病情控制后，需接受长期维持性治疗。
治疗小结 1.激素——泼尼松、甲泼尼龙（冲击） ＋ 2.免疫抑制剂（DMARD） 环磷酰胺、氯喹（基础）
女，20岁。发热伴口腔溃疡、关节痛1个月，血WBC3.2×/L，抗核抗体（＋），抗dsDNA（＋），尿常规正常。首选的治疗药物是 A.青霉素 B.布洛芬 C.泼尼松 D.利血生 E.阿司匹林
『正确答案』C
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