尿激酶联合臭氧序贯冲洗
辅助治疗结核性包裹性胸腔积液
的临床效果
陈柳坚，朱吉生，占劲松，崔芳芳（医院感染科，湖北襄阳）
摘要目的：
探讨尿激酶联合臭氧序贯冲洗方案辅助治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效及安全性。
方法?选取本院年1月至年12月收治的例结核性包裹性胸腔积液患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。在置管引流基础上，对照组采用单纯尿激酶冲洗方案，观察组采用臭氧联合尿激酶序贯冲洗方案治疗。比较两组患者临床疗效、康复情况、病理及功能水平及药物不良反应发生情况。
结果?观察组治疗总有效率高于对照组，置管引流时间、胸腔积液消失时间及住院时间均短于对照组，胸膜厚度小于对照组，胸腔积液蛋白质及白细胞（WBC）计数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者药物不良反应发生率比较差异无统计学意义。
结论?尿激酶联合臭氧序贯冲洗方案辅助治疗结核性包裹性胸腔积液安全性较高，且疗效优于单纯尿激酶方案，值得临床推广应用。
以往常规穿刺积液抽吸操作难度较大，近年来，胸腔置管引流联合尿激酶方案多被用于结核性包裹性胸腔积液的临床治疗中，具有微创、组织刺激小及操作简便等优势，但存在个体疗效差异大，总体病情控制效果欠佳等问题。基于此，本研究旨在探讨序贯药物冲洗方案辅助胸腔置管引流对结核性包裹性胸腔积液的疗效及安全性，旨在为临床治疗方案选择提供更多循证依据，现报道如下。
资料与方法：
1.1临床资料
选取年1月至年12月本院收治的例结核性包裹性胸腔积液患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男37例，女13例；年龄23～62岁，平均年龄（32.98±6.40）岁；病程52～93d，平均病程为（73.39±9.72）d；病变位置：左侧31例，右侧19例。观察组男35例，女15例；年龄21～63岁，平均年龄（32.40±6.33）岁；病程50～95d，平均病程（74.11±9.80）d；病变位置：左侧29例，右侧21例。两组患者性别、年龄、病程、病变位置等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。医院伦理委员会审核批准。
纳入标准：符合《协和呼吸病学》诊断标准；CT扫描提示胸腔内包裹性积液；血清葡萄糖含量＜3.4mmol/L，血清腺苷脱氨酶＞45U/L，腺苷脱氨酶胸液与血清水平比值＞1；年龄18～65岁。排除标准：胸腔积液细菌培养（+）；对本研究药物过敏；其他原因导致胸腔积液；既往胸腔手术史；凝血功能障碍；精神系统疾病；心、脑、肝、肾功能障碍；妊娠期或哺乳期女性；临床资料不完整。
1.2方法
两组患者均行标准抗结核治疗。对照组采用单纯尿激酶冲洗方案治疗，即充分引流且无液体引出后，给予尿激酶10万U+0.9%氯化钠溶液20mL由胸腔注入，每2小时翻身1次，保留24h后再充分引流。观察组则采用臭氧联合尿激酶序贯冲洗方案治疗，即在尿激酶注入前给予20μg/mL浓度臭氧蒸馏水mL灌注胸腔，浸泡20min后排出，其他操作同对照组。两组患者均每周治疗2次，4周为1个疗程。
1.3观察指标及评价标准
①比较两组患者临床疗效。疗效评价标准：显效，胸腔积液和分隔基本消失，胸膜未见增厚；有效，胸腔积液量降低超过基线50%，分隔减少，胸膜部分增厚；无效，未达上述标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×.00%。
②比较两组患者康复情况，包括置管引流时间、胸腔积液消失时间及住院时间。
③比较两组患者病理及功能水平，包括胸膜厚度、胸腔积液蛋白质及WBC计数。胸膜厚度检测采用美国GE公司生产的Logiq7型彩色多普勒超声诊断仪。抽取胸腔积液对蛋白质和WBC计数水平进行检测，其中蛋白质检测采用瑞士Roche公司生产的CobasC型全自动生化分析仪，WBC计数检测采用手工显微镜技术法。
④比较两组患者药物不良反应发生情况，包括胸痛、出血、胃肠道症状、神经系统症状及肾功能损伤。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果：
2.1两组临床疗效比较
观察组显效30例，有效16例，无效4例；对照组显效12例，有效25例，无效13例；观察组治疗总有效率为92.0%（46/50），显著高于对照组的74.0%（37/50），差异有统计学意义（c2=5.74，P＜0.05）。
2.2两组康复情况比较
治疗后，观察组置管引流时间（8.42±1.04）d、胸腔积液消失时间（8.15±1.86）d、住院时间（11.82±2.39）d均短于对照组的（32.35±4.50）d、（14.09±2.59）d、（16.31±3.64）d，差异均有统计学意义（t=36.64、13.17、7.29，P＜0.05）。
2.3两组病理及功能水平比较
治疗后，观察组胸膜厚度小于治疗前，胸腔积液蛋白质及WBC计数水平低于治疗前，差异均有统计学意义（t=11.60、13.38、15.07，P＜0.05）；治疗后，观察组患者胸膜厚度小于对照组，胸腔积液蛋白质及WBC计数水平低于对照组，差异均有统计学意义（t=5.98、11.63、9.21，P＜0.05），见表1。
2.4两组药物不良反应发生情况比较
观察组发生胸痛3例，出血2例，胃肠道症状4例，神经系统症状1例，肾功能损伤2例；对照组发生胸痛2例，出血1例，胃肠道症状5例，肾功能损伤1例。观察组药物不良反应发生率为24.0%（12/50），高于对照组的18.0%（9/50），但差异无统计学意义（c2=0.，P＞0.05）。
讨论：
目前，胸腔置管引流联合尿激酶冲洗方案已逐渐成为结核性包裹性胸腔积液临床治疗的首选；其中，尿激酶是一类由人尿液中分离获得的蛋白酶类物质，可通过刺激内源性纤维蛋白酶原转化形成纤维蛋白溶酶，将纤维多房间隔和胸膜上沉积纤维蛋白溶解，从而降低胸腔积液黏稠度。尿激酶注入胸腔后还可增加积液自由流动性，进一步降低包裹性胸腔积液排出难度，加快肺组织复张；同时，胸腔注射尿激酶能去除堵塞胸膜淋巴微孔纤维组织，提高胸腔积液重吸收速率；但尿激酶应用后对于纤维板总体溶解作用较弱，更适用于早期包裹性胸腔积液患者。有研究显示，胸腔镜手术辅助治疗可有效去除质韧胸膜纤维板分隔，提高尿激酶治疗效果，但术后形成新鲜创面可加重胸膜损伤，影响病情康复进程。
近年来，臭氧被逐渐用于结核性胸膜炎临床治疗，主要通过自身强氧化效应对结核分枝杆菌细胞壁进行破坏而达到抑杀作用。臭氧应用后无需使用广谱抗生素预防胸腔细菌感染，同时，还可降低结核分枝杆菌耐药性，诱导异烟肼耐药菌株转变为敏感菌株。有研究显示，臭氧水溶液能刺激局部组织血液循环灌注量增加，增强血液细胞携氧能力；同时，增强局部免疫反应和拮抗前列腺素合成，还能发挥高效抗炎作用，控制胸腔内渗出液量，并有助于加快创面愈合。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，置管引流时间、胸腔积液消失时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明臭氧辅助用于结核性包裹性胸腔积液患者治疗在早期实现结胸腔积液吸收，促进机体康复进程方面具有优势，与以往报道结果一致[5]。观察组胸膜厚度小于对照组，胸腔积液蛋白质及WBC计数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者药物不良反应发生率比较差异无统计学意义；提示结核性包裹性胸腔积液患者先行臭氧胸腔冲洗有助于促进胸膜纤维板溶解，降低胸腔积液内蛋白质和WBC计数水平，且未加重药物不良反应，安全性较高。
综上所述，序贯药物冲洗方案辅助胸腔置管引流治疗结核性包裹性胸腔积液可有效促进积液吸收，加快术后康复进程，减小胸膜厚度，降低胸腔积液蛋白质及WBC计数，且未增加药物不良反应发生风险，值得临床推广应用。
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