作者：齐书山,吕可洁,祁昕,吴鹏涛,袁洪志(⒈医院,北京;⒉首都医科医院,北京)
来源：《中国医刊》年第41卷第3期
目的
胸腔镜下胸膜活检及胸膜腔注入榄香烯乳诊断治疗恶性胸腔积液。方法 全麻下行胸腔镜手术针刺细胞学检查及大块组织病理检查。结果 全组60例,确诊率为%,治疗总有效率为(CR+PR)94.6%,大于ml胸腔积液组有效率为89.6%,少于ml胸腔积液组有效率为%。随访1～22个月,仅有5例再次出现少量胸腔积液,经胸腔闭式引流后再次胸腔内注射榄香烯后好转。复发率为8.3%(5/60)。结论 胸腔镜诊断恶性胸腔积液是一种安全有效方法,胸腔镜下胸膜腔注入榄香烯乳是治疗恶性胸腔积液有效手段
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中图分类号:R.1文献标识码:B文章编号:8-()03--02
恶性胸腔积液是诸多恶性肿瘤胸膜转移或原发胸膜肿瘤常见的一种合并症,恶性胸腔积液生长较迅速,临床症状较重并难以有效控制,影响患者呼吸循环功能,危及生命。据报道,肺癌合并胸腔积液的生存期平均3个月左右。故减少胸腔积液,改善病人症状,提高生活质量成为治疗该病关键。以往临床上多采用胸腔穿刺放置胸腔闭式引流管引流,胸腔内注射粘连剂方法治疗,75%多不理想[1],自胸腔镜问世以来,其逐渐成为诊断治疗恶性胸腔积液的首选方法。自年3月至年3月,应用胸腔镜诊断治疗恶性胸腔积液病人60例,现将结果报告如下。
1 临床资料
本组男42例,女18例。年龄45～81岁,平均58.3岁。发现胸腔积液时间18天至14个月,平均2个月。胸腔积液位于左侧21例,右侧39例。临床表现有胸闷、咳嗽、咳痰症状者58例,胸闷、胸痛32例。60例胸片、胸部CT均提示胸腔积液,其中42例提示肺肿物、15例胸膜有结节病变,20例提示胸膜局限性增厚。60例均行纤维支气管镜检查,其中8例发现新生物。术前胸膜腔穿刺60例,抽出血性积液26例、淡黄色液34例,其中胸腔积液细胞学检查发现癌细胞5例。胸腔积液阳检率为8.3%(5/60)。痰检查均未见肿瘤细胞。既往有手术史10例,其中结肠癌3例、乳腺癌3例、直肠癌2例、骨肉瘤1例、胃癌1例。60例均无胸腔镜手术禁忌,全部经胸腔镜下针刺细胞学或辅助小切口肿物楔形切除并用榄香烯处理。
2 方法
2.1 术前检查和准备 同一般开胸手术。
2.2 手术操作
病人取健侧卧位,双腔支气管插管,单侧肺通气,静脉复合全身麻醉。腋中线第7肋间做一约15mm切口放入套管穿刺器,置入胸腔镜,于腋前线4或5肋间处做15mm切口放入10.5mm套管穿刺器放入胸腔操作器械,在电视下放入注射器接px输液器管吸出20ml胸腔积液送病理及常规检查,然后完全吸净胸腔积液后,分离胸膜粘连及纤维素分隔有胸膜粘连板形成者做条状或片状剥脱。探查胸膜腔,观察胸膜有无结节、结节分布情况、肺及纵隔有无肿物及与周围组织关系、淋巴结转移情况,为明确诊断钳取组织做出病理细胞学诊断及病理分型,同时可以做肺肿物穿刺活检,有手术指征者,行肺楔形切除,如需做肺叶或全肺切除,可辅助小切口(经过4～6肋间的器械口)。如有心包积液可做心包开窗术。温盐水冲洗胸膜腔,吸净冲洗液,40℃温无菌蒸馏水浸泡胸腔20分钟后吸净,蘸稀释两倍的榄香烯液纱布擦磨胸膜腔壁层胸膜,使表面呈红色,有点状渗血,再用稀释5倍的榄香烯液ml浸泡胸腔30分钟。吸出大部分榄香烯液,留少部分,约30ml。常规放胸腔闭式引流管。自腋中线或腋后线孔置镜观察待肺完全复张后关胸。
2.3 术后管理
24小时胸腔引流量少于ml,胸片示肺膨胀良好,无积液、积气时为治疗有效,拔除胸腔闭式引流管。对肺膨胀不好患者,嘱其咳嗽、吹气球或多做深呼吸,以促进肺膨胀。术后8天拆除皮肤缝合线,出院前常规胸片观察记录胸膜腔情况。
3 结果
本组病例术后临床症状(胸憋、气短、心慌、咳嗽、呼吸困难等)明显缓解,生活质量明显提高。
3.1 诊断
胸腔镜明显提高了恶性胸积液的诊断率,本组60例中有51例经针刺细胞学检查明确诊断,确诊率85%(51/60),9例经切取大块组织病理学检查确定诊断,故胸腔镜下针刺细胞学检查和组织病理学检查总确诊率为%。
3.2 疗效判定标准
按WHO制订的癌性胸腔积液判定标准评定。显效(CR):胸腔积液完全消失,症状改善,持续1个月以上。有效(PR):胸腔积液减少1/2,症状改善,1个月后未超过原胸腔积液量的1/3。无效(NC):胸腔积液未能控制,症状无变化或加重。毒副作用按WHO统一标准评价。
3.3 疗效
全组60例手术治疗直接显效54例,占90%(54/60),有4例术后7天,胸膜腔引流量仍大于ml,施行自胸引管再次注入榄香烯,3天后复查胸片无积液,胸膜腔24小时引量少于ml拔除胸膜腔引流管。有2例经第3次注射榄香烯后拔管,全组总有效率为(CR+PR)94.6%。本组大于ml胸腔积液组有效率为89.6%,少于ml胸腔积液组有效率为%。随访1～22个月,仅有5例再次出现少量胸腔积液,经胸腔闭式引流后再次胸腔内注射榄香烯后好转。复发率为8.3%(5/60)。
4 讨论
4.1 胸腔积液诊断
过去常采用经皮穿刺活检术对壁层胸膜病变活检,诊断率仅为30%。对其他部位胸膜病变阳性检出率则更低。分析原因为:①穿刺活组织较小,②定位不明确,③穿刺有盲区。而胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断克服了胸膜穿刺活检的弊端,具有以下优点:①定位明确,②可切取大块病变组织,③术中送检且可反复多部位取材。故胸腔镜手术可明显提高对恶性胸腔积液的确诊率。张敦华报道胸腔积液做胸腔镜检查确诊率80.3%
[1]。Weissbeg等报道胸腔镜的诊断阳性率达93.7%
[2]。Wakabayashi等报道胸腔镜的诊断阳性率达99.0%
[3]。本组病例确诊率%。笔者认为胸腔镜手术为提高恶性胸腔积液确诊率较理想的方法。
4.2 结论
胸腔积液是恶性肿瘤的晚期表现,目前缺少有效的治疗方法,过去通过胸腔闭式引流后胸腔内注入粘连剂如滑石粉、四环素、碘伏方法治疗,经临床观察笔者认为用榄香烯乳为治疗恶性胸腔积液的一种较好的方法。榄香烯主要成分是以b-榄香烯为主的榄香烯类化合物和对癌细胞有较强亲和力的乳化剂,经科学方法使其形成脂质膜并充分乳化制成无菌制剂。该药对癌细胞的DNA、RNA及蛋白质合成有抑制作用,可使癌细胞核酸含量降低,DNA融点下降及银光度增加,从而影响DNA功能。其治疗恶性胸腔积液的机制是胸腔内注入榄香烯乳后,局部浓度高,直接杀伤肿瘤细胞,诱导中性粒细胞、巨细胞及NK细胞等效应细胞,刺激大量纤维蛋白渗出,使胸腔积液变稠,胸膜脏壁层发生粘连,胸膜增厚,通透性降低,导致胸腔积液明显减少以致完全吸收。同时,榄香烯乳还能提高患者免疫力,促进机体对肿瘤的排斥反应。同时浸有榄香烯的纱布擦洗胸膜腔更加促进胸膜腔粘连,大大减少了胸腔积液复发。医院等报告对例病人进行临床观察,发现榄香烯乳对癌性胸腔积液的治疗有效率约为74.8%。本组病例有效率为89.6%。故是一个值得推广治疗恶性胸腔积液的方法。临床观察榄香烯乳不良反应少,主要表现发热、胸疼,经对症治疗均可缓解。胸腔镜手术麻醉可避免疼痛发生。未出现肝肾功能损伤,亦无骨髓抑制。综上所述,胸腔镜外科在诊断恶性胸腔积液是一种安全有效方法,胸腔镜下胸膜腔注入榄香烯乳是治疗恶性胸腔积液的有效手段。
参考文献:
[1] 张敦华,纽善福,屠春林,等.胸腔镜检术对胸腔积液病因的诊断和治疗价值[J].中华内科杂志,,35∶-.
[2]WeissbergD.expandedapplicationsofdiagnosticandtherapenticthoracoscopy[J].ThoracCardiovascSurg,,∶72.
[3]WakabayashiA.kawfmanM.DiagnosticandtherapeuticPleuroscopyexperiencewithpatients[J].Chest,,78∶.
收稿日期:5-10-10;修回日期:5-12-11
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