时间：年10月10日18：30—20：30
主讲人：柯召民辅助讲解人：翁骁炜
参与学习同学：游子、张海连、王培杰、林远芳、赵惠华、肖清、彭国强、涂秀英、丁宁、谷艳丽、叶桦瑛、李春艳、杨宪鑫、王绍旭、陈水莲、宋小燕、杨冬杰、吕桦轩、陈港梅、李洋、楼健英、宣益红等。
一、授课内容纪要
1.条辨：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。
这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结做个比较。这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证时要分两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。
“太阳中风，下利呕逆”，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。“表解者乃可攻之”，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以“攻之”，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说，下边就是具体说了。“其人漐漐汗出”，“漐漐汗出”，汗不是太多，但是有汗。漐漐，言浑身还有一些小汗。“发作有时”，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。
“引胁下痛”，这是病根，“引”是牵引，又当“掣”字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，“胁”就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个“引胁下痛”。“引胁下痛”是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。
从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦是心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。“水邪浩浩荡荡，莫之能御”，是哪儿都有。在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中“胁下疼痛”比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。得用十枣汤。
十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的“悬饮”是“四饮”之一，悬者是悬挂起来的悬。第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是“左右者，阴阳之道路也”，是阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。
《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓一个姓武的女人治病。这个女人站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，“卧者气厥如死”，一躺下这气就厥，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。唐德明就去看了，断出来这个病叫“悬饮”。因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。
这个例子说明胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是“支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁”，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。
总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。
2.十枣汤方
芫花熬甘遂大戟大枣十枚，擘
上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
十枣汤就是“大戟芫花甘遂平”，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。一定要“平旦服”，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得“快利”，“快利”，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，要考虑到正气的问题。泻水会使人身上津液受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，得有一个药来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉人们，用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，“保胃气，存津液”，然后才能够有“阴阳自和，必自愈”这样的条件。方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芫花、甘遂，祛邪的目的是为了保存正气，所以就叫它“十枣汤”。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。
这个方子用人参、黄芪行不行？不行。大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，“藻戟遂芫俱战草”，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》大枣一个是能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，“甘以缓之”，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。
在北方用十枣汤要注意，因为张仲景用的是河南的大枣都是肥大的，如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍。
刘老开会遇到《科技报》一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。X光这么一照，长的水位还很高。他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意，所以把他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。“小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧”，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的科研会议。他说“我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的”，他问我“刘老，你知不知道有十枣汤？”我说“我知道，我现在正讲着这个”。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。
十枣汤有大戟、芫花、甘遂三个泻下逐水之力极其峻猛的药物，攻城陷阵，直下肠胃，可谓有将军之猛。但要使胸膈间的水饮邪气从二便排出体外，必须用甘缓的药物驾驭三员猛将，使其逐水之力缓缓发出，也就是使药物作用和缓，药效持续时间延长，这样才能使胸膈间的水饮邪气，缓缓地通过二便排出体外。由此看来驾驭三员猛将的药物应当是大枣，所以大枣当是十枣汤的君药，因此才以“十枣”来命名。
3.芫花药解
一名去水。味辛，温，有小毒。治咳逆上气，喉鸣，喘，咽肿，短气，蛊毒，鬼疟，疝瘕，痈肿，杀虫、鱼。生川谷。
产我国河南以及北地山谷中，庭园亦可种植，为约三四尺之落叶灌木，花入药。
味辛（或作苦），性温，有毒（或作大毒）。
芫花为行水祛痰要药，主水肿，水饮，痰癖，利血脉，治疮毒，参看甘遂大戟等条。
4.倪师讲本草——芫花
芫花非常凶的，与甘遂、大戟一起都是涤水的要药。芫花质比较轻，如果要攻上焦的水，如果病人胸腔里痰涎雍塞很盛，脑部有积水，“老师，芫花和生半夏”，这两个药就已经很凶了，非常对症，一下痰水就排出来。芫花大部分是治上焦，肺以上喉咙的痰水的峻剂。峻剂用一剂就可以，只要一剂。芫花在汤剂里用一钱，因为它是花类，很轻。同样在汤剂里，芫花一钱，甘遂两钱，红大戟两钱；如果芫花两钱，甘遂和红大戟用三钱，因为后两个是根类，质比较重。攻上焦积水的时候一定要用芫花，脏腑之间积水会用到大戟，涤水力量……把水排出体外要靠甘遂。所以三个药混合在一起刚刚好。吃下去以后，上吐下泻。上吐是因为有芫花，大便很多水出来是因为……比如说我们用十枣汤，治肺里面积水，吃下去上吐下泻，病好了，为什么？大便排出来是水的时候，是把脏腑里的水统统清出来，那是靠大戟，我们后面会有单用大戟的，跟别的药混在一起；甘遂呢，上焦中焦下焦它都走，芫花只走上焦。所以你把这三个药混在一起的时候就可以把肺里面的积水从大便排掉。上吐下泻，就好像吸管放到水里，按着吸管头再拉起来，水在里面对不对？手松开不按吸管头，下面水就出来，一样道理，上面一吐，下面就拉出来。排肺积水的时候不是小便，是从大便清出来。一吃下去，哇，上吐，下面排水，大便像水龙头打开水出来的感觉，从肛门排出来。凶吧。这些药使用在一起，我们会加红枣，温胃，不要让肠胃里面的津液不足，像这种峻药，如果不加红枣，胃液没有了，胃壁、肠壁会黏在一起。黏在一起的感觉呢，病人吃不饱，吃东西下去还是饿，就是因为胃壁黏在一起，完全没有津液了。这时候就需要红枣，所以万一你忘掉了，之后再用红枣煮粥吃下去弥补。忘掉不会死，但是很痛苦，饿又吃不饱。
芫花是排水的要药，诸位记得，花类的药都是作用于头面的，味辛，性温有毒。诸位不要怕这些毒，这些毒在体内最多三个小时就会排出来，不会留在身体里面。我们治病就要这个毒才有用。芫花是逐水祛痰的要药，主水肿，水饮。消胸中痰水，喜唾。有病人问你，奇怪，为什么我的外婆一直在吐口水，那就是肺里面有水，用芫花。常常唾，喜唾。芫花可以拿来毒鱼。如果你在山里迷路了，你认得芫花，你把芫花采来，在水里洗洗，旁边的鱼统统浮起来了（笑），就是这样，还有你摘的野果野菜，丢在水里浮起来的统统没有毒，中医到山里面可以活的。
十枣汤的服用方法是把芫花、甘遂、大戟打成粉末，用煮好的红枣水送服粉末。如果把芫花、甘遂、大戟煮过之后服下去，不会清上焦肺里面的水，所以要生用，用粉末。
5.大戟药解
一名邛巨。味苦，寒，有小毒。治蛊毒，十二水肿，腹满急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。
山野或平泽自生之宿根有毒草，产江浙等地，春生红芽，茎高尺许，伤其茎，有白汁流出，根外部赤黄，内白色。
味苦，甘，性寒，有小毒。
大戟为泻脏腑水湿要药，主消水肿，袪痰涎，利大小便，泻痘毒陷。
颈腋痈肿头痛，发汗，利大小便。
下恶血癖块，腹内雷鸣，通月水，堕胎。
泻毒药，泻天行，黄病温疟，破症结。
普通八分至二钱。
大戟力峻，取效甚捷而用之亦宜慎，反甘草，用菖蒲解之，得枣良，不损脾。
6.倪师说本草——大戟
大戟是很凶的药，不要随便就给大戟两钱，很凶，所以要确定它的功能是什么。前面介绍的甘遂，和这个大戟都是排水的峻剂。《本经》的原文，十二种水，就是十二条经络积水，全身的积水都可以用大戟。伤其茎有白色液体流出，在荒郊野外看到茎伤后有白色液体流出来的那种都是有毒的。泻脏腑水湿要药，主消水肿，祛痰涎，利大小便，泻痘毒陷。大戟的剂量，像我们的体格，保守的使用两钱，严重的用三钱。为什么会用到三钱？观念是这样的：病人在身体很强壮的时候，一剂下去把水都去掉，宁肯重一点，除恶务尽，他体格很好，宁可过一点；用两钱就是人有点虚了，不要用重剂了，两钱下去。所以病人精神很好，讲话很有力气的时候，甘遂、大戟、芫花、牵牛、商陆，这些排水的药，你只要确认病人精神很好，元气够的时候，下手很快，峻剂下去。汤剂和粉剂使用的时机不一样。汤剂是“汤者，荡也”，大戟三钱和甘遂三钱煮成汤吃下去，一般是攻肚子、小腿、大腿，下半身的肿；如果是粉，就不攻下面，所以十枣汤我们吃的是粉，把肺里面的水清掉。所以要看时机，如果你开三钱，我们看到这个方子就知道你当时看到这个病人精神和体力都很好，有机会一剂把这个水清掉。如果太慢了，就开两钱，退守。一般来说，我们用到这种芫花、大戟、甘遂这种东西，都会和大枣在里面。为什么呢？因为这种峻剂下去会把肠胃之中的黏液也去掉，非常快，病人会上吐下泻，用红枣是弥补在吐泻时失掉的胃液，不要伤到胃气。诸位记得，如果你用到芫花、甘遂、大戟、商陆、牵牛这种排水的峻剂的时候，吃完药一定要病人忌盐巴，按照过去医家的记录，吃了盐，病人水肿会回头的。这个很重要。
颈腋痈肿头痛，发汗，利大小便。颈项、腋下的肿块，像淋巴癌呀等都可以用大戟。下恶血癖块，腹内雷鸣，通月水，堕胎。我们为什么要知道这个能堕胎，第一，除了要预防孕妇吃到这个药以外，过去大陆没有开刀啊，如果有胎儿胎死腹中怎么办，拿不出来，妈妈也会死掉，胎死腹中时可以看到腹部倾尽、瘀血，很多症状可以知道。那时候要峻下的药把小孩子打出来，处方开出来就不是一般活血化瘀的药，什么红花啊，那些都没有用的，我们要开巴豆、大戟之类的峻剂，一下子就清出来。这个时候以通为补。老师，这个人元气都没了，怎么可以用峻剂？她元气没了就是因为那个胎儿死在腹中，这个时候不能手软。大戟和甘遂有一点差异，大戟专门清停在脏腑之间的水。十枣汤我们为什么用甘遂、大戟、芫花，为什么用三种配在一起？因为三种不同的药进入不同的地方。大戟消脏腑之间的水。
一般来说，大戟中毒的话，用菖蒲来解。大戟一般跟红枣搭配，用来补津液的不足。是很凶的药，如果是粉剂的话，千万不可以用三钱，做成粉的话用1/3钱。
7.十枣汤医案一
水饮停聚（渗出性胸膜炎）
徐某某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热六天入院。入院前三天上述症状加剧。体检，精神差，舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失，X射线透视积液上线达前第二肋间，心脏稍向右移位。治则逐祛饮邪，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各三分，研成极细粉末，肥大红枣十个，破后煎汁，在上午十时空腹吞服。药后一小时腹中雷鸣，约二小时左右即大便稀水五次。依法隔天一剂，投三剂后体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X射线复查积液降至第三肋间以下。继续服原方四剂，体征消失，住院26天病愈出院。
肺居胸中，水饮上迫干肺，肺气不利，宣降失常则咳嗽，呼吸困难，舌苔厚腻，脉弦滑为水饮内停之象。十枣汤中甘遂善行经络之水湿；属实症。大戟善泻脏腑之水湿；芫花善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈，通利二便，各有专攻，合而用之，无论水饮留积在胸胁、经络、脏腑均能攻逐。由于三药峻猛有毒，易伤正气，故配以大枣十枚煮汤送服，即可缓和诸药峻烈之性及毒性，又可顾护脾胃，培土制水，减少药后反应，使峻下而不伤正。
8.十枣汤医案二
腹水兼水肿
彭某某，男，68岁。年3月患腹水症，遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉息沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，……此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泻水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。处方：大戟4.5克，芫花4.5克，甘遂4.5克，红枣10枚。服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，令其再进两剂。处方：桂枝6克带皮茯苓9克，猪苓6克，泽泻6克，白术6克，另控涎丹3克（用红枣10枚，炖水送服）。服上方后，小溲增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竟不发。
病人腹水兼全身水肿，肿势很重，此时应当遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，应攻逐水饮，用十枣汤为宜。医生误以为便闭乃肠道有热而用苦寒攻下之大黄，结果愈服而便愈不通，此病人之便秘原因在于脾虚湿停，阻遏阳气所致。用十枣汤后病人症状大减，但十枣汤毕竟以祛邪为主，只可暂用。病情缓解之后，应当治本，所以用化气利水之五苓散合控涎丹进行治疗。为了防止病情复发，用调理脾肾之法巩固治疗的效果，结果病未复发而告痊愈。
（整理：李春艳/审核：王军丽）
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