导读
本次『青竹°伤寒背诵训练营』通过医案讨论了小柴胡汤、大承气汤、真武汤的应用，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。
小柴胡汤
医案一：男，11岁，不慎感冒风寒，发烧数日不退，体温39.4~40度，且伴鼻塞流清涕，咽喉疼痛，西医诊为感冒合并扁桃体炎，口服克感敏，中药银翘解毒丸，肌注青霉素，安痛定等药，其效不显，每日上午体温稍退，约37.2~38度，但每到下午则体温渐次升高，如此反复数日而不愈，邀余诊治，望其舌淡苔薄白，切其脉弦而有力。遂问有无恶寒，其母代述，患儿从昨日始，有乍冷乍热之状，且常欲索水饮之。辨证要点：1、体温渐次升高，如此反复数日而不愈（高热反复）2、脉弦而有力，乍冷乍热（少阳证）条文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。方剂：小柴胡汤柴胡12g黄芩10g半夏10g生姜10g党参6g炙甘草6g大枣5g生石膏30g并嘱其去滓重煎，每副药二煎三服，早午晚各一次，服后1剂知，3剂尽，热退身凉，咽痛诸症亦除，其病告愈。医案二：某校一女工，外感恰值月经来潮，寒热交作，心烦胸满，嗔目谵语，小腹疼痛。迁延六七日，曾服中药数剂均未见效。条文：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。分析：属热入血室证，拟小柴胡汤热入血室，乃伤寒论病证之名，系因妇人经水适来或适断，血海空虚，邪热趁虚而入于胞室，故见发热恶寒，胸胁苦满，甚则谵语如见鬼状，治用小柴胡汤加丹皮，白芍，丹参等凉血之品每可取效。小柴胡汤功效和解少阳，主治邪入少阳，胆火内郁，枢机不利。症见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦细等。本方临床应用非常广泛，如发热，上呼吸道感染，流行性感冒，渗出性胸膜炎，急性胆囊炎，胆汁反流性胃炎，传染性肝炎，肋间神经痛，便秘，急性肾盂肾炎，更年期综合征，抑郁症，小儿厌食症等均可辨证使用。小柴胡汤使用注意以下三点：其一是剂量问题，方中柴胡、半夏剂量一定要大于人参、甘草，否则就达不到祛邪的目的。其二是煎服方法，本方必须去滓重煎。其三，根据临床体验，方中生姜当捣以取汁，煎服于汤药中，不当以诸药共煎，以更有效的发挥其和胃止呕的作用。小柴胡汤及其类证应用：小柴胡汤用来治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，邪犯少阳证。若少阳证兼热实之腹满不大便者，治用大柴胡汤，两解表里。若少阳症兼虚寒之腹满下利者，治用柴胡桂枝干姜汤，温清并用。若少阳与太阳合病者，治用柴胡桂枝汤，两解太少。若少阳邪热不解迫及阳明胃气不和而则潮热、大便秘结者，治用柴胡加芒硝汤和解润燥。如果外感为病，而见谵语烦躁，小便不利，周身困重，转侧不能者，治用柴胡加龙骨牡蛎汤。若因阳气内郁，肝胆疏泄不利，而见四肢逆冷者，用四逆散，疏肝解郁。大承气汤
医案一：阳明病急下证高某，男，五岁，其母代诉，患儿腹病已9天，近4天来虽不叫腹痛，但整日似睡非睡，不哭，不语，不食，目框微凹陷，呈重病容，口唇紫色干燥，舌苔黄，呼吸气短而热，体温37.9度，便闭尿黄，腹满按之作皱眉状，脉象轻按似无，重按沉迟有力。方剂：大承气汤大黄9g芒硝6g（冲服）厚朴4.5g枳实4.5g炒麦芽9g山楂6g服药一剂，腹内肠鸣，频转矢气，但大便仍未通。次晨患儿能睁目，精神稍好转，即用生石菖蒲根外导，解硬便数枚。即按原方再进一剂，服后解黑色垢便数次，更方益脾清理肠胃之品，调理而愈。大承气汤功效峻下热实，荡涤燥结。主治阳明腑实，燥屎内结，痞满燥实症。症见大便秘结或热结旁流，腹胀满疼痛，或下利清水，色纯青，绕脐痛，按之坚硬，喘冒，口舌干燥，脉滑实，甚或潮热谵语，目中不了了，睛不和，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等。或里热实证之热厥、痉病或发狂等。现代临床对大承气汤的应用较为广泛，如急性不完全性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、细菌性痢疾、精神分裂症、大叶性肺炎、流行性感冒、中枢神经系统感染所致高热、惊厥、便秘等多种疾病，符合燥热结实的基本病机，皆可使用。阳明三急下证：条文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。阳明燥热亢盛，肝肾阴精大伤，真阴欲竭。病情危急，须急下存阴。条文：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。阳明里热亢盛，迫津外泄，津液过耗，急下存阴。条文：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。汗多伤津，里热炽盛，形成燥屎内结，急下存阴。小结：1、阳明三急下证病势既重且急,不急下不足以挽救病势之垂危。2、与白虎汤证均是里热亢盛,发热汗多之证,但一为有形之燥结,一为无形之邪热。医案二：少阴病急下证某患者女性，70岁，秋患泻痢，治之不愈，势甚危急。诊之，脉细而弦，舌苔白厚，泻下多水色青绿，日十余次，心下满，腹胀如鼓，按之硬痛。噫气多，时呕吐多量绿水，咽干思食凉物，小便赤少。方剂：大承气汤大黄9g枳实6g厚朴6g芒硝3g服药后次晨下溏粪半桶，中多硬块，诸证皆减。但噫气胸腹满痛未除，变方黄龙汤加鲜生地。多见于老年人虚弱者，阴液本虚，所以一旦有燥结壅于胃肠，必须先行下法，急下即可存阴。本例患者之泻痢，为腹中积滞所致，类于热结旁流。今医家多以增液承气汤，新加黄龙汤治疗腑实挟虚者。少阴三急下证：条文：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。少阴热化，津伤燥结者，宜急下存阴。条文：少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。少阴热化成实，热结旁流者，宜急下存阴。条文：少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。少阴热化，腑气雍塞，急下存阴。少阴三急下证的总成因：1、少阴病，邪从热化，劫伤津液，复传阳明，燥结成实。2、阳明病应下失下，伤及少阴阴液。张潞玉说：“少阴三急下证，一属传经邪热亢极；二属热邪传入胃腑；三属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水”。阳明三急下与少阴三急下的联系与区别：阳明三急下在阳明,少阴三急下在少阴,在治疗选方上都是用大承气汤，急下存阴,故它们之间就有着一定联系,二者均有阳明腑实一面和阴液耗损一面。阳明属“土”故阳明腑实又可称为“土燥”,少阴属“水”,故阴液耗损又可称为“水竭”,因此说“土燥”和“水竭“,便是阳明三急下证和少阴三急下证矛盾的两个主要方面,在急下证的全过程中,土燥可致水竭,水竭又可进一步导致土燥,二者互相影响,形成恶性循环。二者不同之处,是其来路不同。阳明三急下证是先有“阳明燥实内结”,继见“津液耗损”,是“土燥”而致“水竭”。少阴三急下证则是“少阴热化,劫伤阴液,复转阳明,燥结成实“,是“水竭而致上燥”。真武汤
李某，女，36岁，因饮食不节，过食生冷，消化不良，脾胃蓄湿，凝寒积冷，正气衰弱，又当风寒凉，感受风寒，致恶寒发热，头目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，前医曾用疏风清热之剂，汗出后而热不减，将近两周，精神困顿，食欲不思，心悸脘满，精神烦躁，有时汗出淋漓，身体阵发瞤动，脉象两手浮数无力，舌胖嫩而苔白滑。辨证要点：1、脾胃蓄湿，凝寒积冷，正气衰弱2、当风寒凉，感受风寒，致恶寒发热3、头目眩痛，心悸脘满4、身体阵发瞤动，脉象两手浮数无力，舌胖嫩而苔白滑条文：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。分析：脉证合参，为真阳欲脱，真寒假热之危证。前因过食生冷瓜果，蓄湿积寒，水不运化，进而又发汗以伤其阳。不但脾阳不支，而心肾之阳亦有振振欲脱之势。若不急与真武汤，以扶阳镇水，则顷刻大汗淋漓，阳气虚脱，挽救无及矣。方剂：真武汤桂枝6g杭芍12g茯苓24g炒白术10g附子10g鲜生姜6g清半夏10g甘草3g服药后，身热退，烦躁宁，而汗已渐敛，连进2剂，食欲渐展，精神爽健，后以补气和胃育阴之剂，调理而愈。本患者正气本虚，内有积饮，又感外邪，复经误治，终成真阳欲脱危证，为伤寒论太阳病误治而成真武汤证。真武汤功效为温阳利水，主治肾阳虚衰，水气泛滥，症见腹痛，小便不利，四肢肿重疼痛，或利，或咳，或下利或呕。真武汤，现代临床应用广泛，包括循环系统疾病，如高血压，心力衰竭等，消化系统疾病，如萎缩性胃炎，胃下垂等，呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，肺气肿等，泌尿系统疾病，如肾衰竭，尿潴留等，妇科疾病，如妇女白带过多，症属阳虚水泛者。真武汤鉴别诊断：苓桂术甘汤证，胸胁逆满症状突出，有气上冲的感觉，可有手足不温.五苓散证可表现为烦渴，身热，小便不利，脉浮，可有心下痞，胃脘部振水音、腹微满、少腹里急等。茯苓甘草汤证，为水停心下，主要表现为心下悸而四肢厥逆。▼往期回顾
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