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英夫利西单抗的罕见并发症
文献来源：Gastroenterology;:e5-e6
病例：一位51岁的男性克罗恩病（CD）患者，病变累及末端回肠和结肠（L3型）。患者在3次诱导剂量的英夫利西单抗治疗4周后，出现发热和胸膜炎性胸痛。
他在12年前被诊断患有克罗恩病，并对硫唑嘌呤不耐受。之前使用甲氨蝶呤20mg/周，美沙拉嗪1.5g/天，但症状持续出现。磁共振成像显示，活动性末端回肠病变。
在英夫利西单抗治疗之前，潜伏性结核病筛查（Quantiferongoldtest）试验全阴性，胸部X光片正常。
患者开始使用英夫利西单抗，同时继续甲氨蝶呤和美沙拉秦的治疗。
患者此次就诊时，报告出现了几天胸膜炎性胸痛和发热，没有出现咳嗽和痰，没有皮疹。
临床检查发现，患者低氧和胸部右下区湿啰音。胸部X光片显示右下区有肺实变影伴有积液。血液检查显示全血检查正常，但C反应蛋白升高mg/L，血培养阴性。
进行计算机断层扫描（CT）与肺血管造影，未发现肺栓塞，但存在与右中下肺叶塌陷相关的大量积液（图A），存在肺门和纵隔淋巴结肿大17mm（图B）。
行超声引导下胸腔穿刺术失败后，进行了胸腔镜检查以排出胸腔积液和胸膜固定。
在胸腔镜下，观察到壁层和内脏胸膜上有多个粉红色和黄色的胸膜结节，1cm（图C）。
吸干褐色的液体，并采取胸膜活组织检查。显微镜检查显示白细胞很少，并且没有看到抗酸杆菌，培养物不显着。细胞学检查未发现恶性细胞。
问题：请问鉴别诊断是什么？
答案：多器官受累结节病样肉芽肿
胸膜活检的组织病理学结果显示，上皮样组织包括组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和多核巨细胞，符合肉芽肿形成（图D）。没有恶性细胞，通过染色没有发现抗酸杆菌和真菌。
患者随即停止英夫利西单抗治疗，接下来几周内患者临床症状有所改善。3个月后重复胸部X光片检查，结果显示胸腔积液完全消失。
有文献报道，多器官受累的类肉瘤样肉芽肿，是所有3种抗肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂的罕见不良反应。目前已有40例报告，所有病例均出现于风湿病患者。
大多数病例表现为肺门纵隔淋巴结肿大，伴肺部浸润和皮肤症状。肾脏、肝脏和骨髓受累也有报道。药物暴露的症状发生时间，在1至51个月不等。
根据临床和影像学结果提示抗-TNF药物相关性肉芽肿病，组织学检查显示无感染原因非感染性肉芽肿。
依那西普治疗出现多器官受累的类结节样肉芽肿的病例报告，比英夫利西单抗和阿达木单抗更多。这可能是由于依那西普阻断TNF受体，会增加干扰素γ的表达有关。而与此相反，使用单克隆抗体会降低干扰素表达。
先前仅有1例报道，孤立性肺肉芽肿病患者合并使用抗-TNF药物治疗。未发生肺部受累的类风湿性关节炎患者，在使用阿达木单抗12个月后，患者出现干咳嗽、体重减轻和肺部浸润。组织学检查显示，肺部非感染性肉芽肿病。
这次报道的这一病例，是由于抗-TNF治疗而导致的孤立性胸膜肉芽肿唯一报道病例，以及炎症性肠病患者报道的首例抗-TNF相关肉芽肿反应。
非感染性肉芽肿病是一种罕见但公认的抗-TNF药物的并发症，在所有3种抗-TNF药物中都有观察到，提示可能存在“相似的效应”。
虽然感染性原因不容忽视，但临床医师在发现肺部患者出现肉芽肿和肺门淋巴结肿大，应考虑抗-TNF药物不良反应的可能性。
（本文仅供个人学习）
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