第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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恩
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学
第五章胸背部疼痛
第十八节胸膜炎疼痛
临床表现
胸膜的炎症可继发于肺炎、肺脓肿、肺栓塞引起的肺梗死以及肿瘤等疾病。胸膜炎常伴有局部疼痛。缺乏上述的疾病的症状体征和X线发现的胸膜疼痛，常提示流行性胸痛，胸膜的感染和结缔组织的异常如系统性红斑狼疮。
胸膜痛，也叫做Bornholm疾病和流行性肌痛，以麻疹、咽痛、肌痛为特点。一般伴随食欲减退、发烧、突然的肌肉、胸膜和腹部疼痛。疼痛是锐性的，在低位肋骨或胸臂后部位突然发作，运动、呼吸、咳嗽、喷嚏、呃逆等可明显加重，也可涉及肩部、颈部、肩胛骨或胸部。
在大约50%和患者前腹部肌肉的疼痛和痉挛可以和胸部疼痛同时发生。许多患者还可表现在疼痛部位的疼痛过敏、感觉过敏和感觉异常。这种状况可持续3～7日，并可复发。在流行期间，可从胸膜炎的患者横纹肌中分离出柯萨奇病毒B。偶尔，胸膜炎可伴随胸膜渗出。病毒可从胸水中分离出来。Bornholm病可发生在任何年龄，但最常见在儿童和年轻人。在疾病早期，胸膜炎、心肌炎、肝炎可连续发生。晚期的并发症是睾丸炎，在复发的胸膜痛的患者中3%～5%可发生此并发症。
治疗方案及原则
胸膜炎一般为自限性疾病，治疗原则是解除病因、缓解疼痛。对于轻微和中等程度的疼痛，可单独使用NSAID或给予适量的可待因。对于更严重疼痛，可合用麻醉性镇痛药和NSAID．效果良好。另外，可考虑后肋间神经阻滞或节段性的硬膜外阻滞，应用长效局麻药和阿片类药物阻滞。
第十九节食管黏膜病变引起的胸痛
在食管黏膜病变中，胃食管反流是造成食管源性胸痛的最常见原因，其他原因依次为感染性疾病、全身性疾病、物理因素和外伤所引起的食管黏膜病变。
临床表现
烧心是胃食管反流的最常见症状，约50%以上的患者有此症状，为上腹部或胸骨后的一种烫热感或烧灼感。在立位、饮水或服抗酸剂时可使症状减轻或短时缓解，在弯腰、睡眠时反流加重，甚至反流至咽部或口腔。酒类、甜食、咖啡、浓茶可诱发症状。
胃食管反流的另一个症状是吞咽时胸痛。吞咽的食物，特别是固体食物通过病变部位时产生疼痛，一般胃食管反流病引起的吞咽痛较轻，或不引起吞咽痛。
吞咽困难也是胃食管反流患者的常见症状。早期吞咽困难为间歇性发作，为炎症刺激引起的食管痉挛所致。有时梗阻感位置较高，系因食管上括约肌发生痉挛。早期吞咽困难症状较轻，常不被患者所注意，需仔细询问病史才能发现。若有胸痛，同时有轻微下咽困难，应考虑有食管源性胸痛的可能。
食管慢性溃疡性炎症最终可导致疤痕形成，造成管膣狭窄。此时“烧心’’症状逐渐减轻，出现进行性吞咽困难。
诊断要点
1．测定有无异常反流存在
食管pH测定是诊断胃食管反流的最有效方法。如果没有食管pH监测设备，可用酸液灌注试验。
2．直接观察食管造影和食管镜检查对本病的确诊具有重要价值。
治疗方案及原则
因食管黏膜病变所致的胸痛常由反流性食管炎引起，因此首选用一些减少胃食管反流的方法。例如嘱患者取半卧位，可以减少夜间发生的胃食管反流，减少反流物与食管黏膜的接触时间。其他预防措施包括不饮果汁等甜食，减少脂肪摄入，严格禁止吸烟、饮酒和食用巧克力食品。
如果上述措施无效，可采用药物治疗。抗酸药物对于间断发作的烧心症状有效，H2受体阻滞剂可抑制白天和夜间的基础胃酸分泌以及食物刺激引起的胃酸分泌，对治疗反流性食管炎有效。奥美拉唑具有强烈抑制胃酸分泌的作用，其疗效比Hz受体抑制剂好。胃复安（甲氧氯普胺）既能增加食管下括约肌的压力，又不增加胃酸分泌，是治疗反流性食管炎的理想药物，以每次15mg、每日3～4次为宜，剂量过大可引起锥体外系症状。虽然用药物治愈反流性食管炎引起的胸痛比较困难，但临床上很少推荐用抗反流手术来治疗单纯性反流性食管炎。
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