这条在《康平本》里是顶格排版的条文。
但这里边有一个词在《康平本》是“燥烦不得眠”，在《宋本》里是“烦躁不得眠”，应该是有一点区别，在解读的过程中我们再作一个简单的分析吧。
下边解读一下：
前边“太阳病、发汗后、大汗出”，这个是以病因的形式来论述五苓散方证的病理基础。当然它里边有一个纯属表证，解了表以后，因为发汗太多出现“胃中干”的情况。这是两种情况，但是它们出自近似的病因。比如在临床中有个人感冒了，然后让他吃发汗药，汗发得太多出现津液虚损得厉害，一些津液虚的症状出来了；或者说它是新加汤证；或者说它是表解了以后但有点不舒服；有的是因为本身就有停饮，吃了发汗药以后汗发得太多，停饮证更厉害了，这就是五苓散证的由来。在临床当中可能是完全一样的情况吗？就算都是发汗多，发汗程度都一样吗？不一样的。所以，这个地方它是借助于病因来论述病理基础，有病因在，大家就知道像这一类的治疗有可能造成人体津液虚，也有可能加重人体的体液代谢不好的情况，这一条就是论述的这样的情况。
“太阳病”在这儿指的就是整个的太阳病，我们就可以笼统地把它认识既包括表虚证，也包括表实证。它具体的论述了发汗太过——“太阳病、发汗后、大汗出”。说的已经非常得明确，就是发汗太过了。要如果仔细推敲，太过其实也会有很多原因，如果有临床基础，你理解这个就会想到很多，吃了发汗药以后出汗太多，实际上这里边还有其它的因素，假设桂枝麻黄各半汤证，服了麻黄汤就有可能出汗太多；如果桂枝汤证服了麻黄汤，那就更了不得，就算是麻黄汤证，用了麻黄汤如果护理不当也有可能出汗过多。如果没有临床基础，跟临床实践联系不起来，那你就会想到是太阳病发汗后（大汗出嘛）汗出得太多了。为什么发汗太多呢？可能觉得反正论述就是这样，也许找不到一个很明确的认识。实际上要是把经方的这些东西跟临床结合在一块，都是活的，没有什么东西是特别的、一点变化的余地都没有，不是那样。
这条就是论述了发汗太过以后，出现的两种情况：第一种情况基本上就是方与证基本相应，我们具体把它想象成麻黄汤证喝了麻黄汤，但因为护理不当，出汗出得太多了。出汗太多了以后出现什么情况？它先给你作了一个病理的解释——胃中干，因为汗液出得太多，造成人体津液虚损，就是胃中缺水了。那么胃中干的反应是什么呢？“燥烦不得眠”，《宋本》里边就给它改了，把“燥烦”两个字颠倒了一下，这个“燥”字成了“足”字旁的“躁”字，标准的烦躁的“躁”字。我们今天看到的是这个样子，就只能这样分析，是不是在抄写的过程中会有手误？现在已经不得而知了。现在有一个问题，这两个版本的一字之差和位置的颠倒，是有一定差别的。这儿本身论述的是什么？津液虚损的厉害，胃中都达到胃中干的程度了。这个时候人要如果说陷于烦躁的话，后边有“不得眠”——不能睡觉，就是影响到不能进行正常的睡眠，这个“烦躁”就带有某种枯躁的感觉，缺乏水分嘛，他口渴，因为汗出的也太多了。实际上在临床中我们碰到这种情况的机会不是很多，但是出汗多了以后，人特别得疲乏的情况是很多的。这个说的是表证已经解了，由于发汗发得太多，在短时间内人体处于一种全身性的津液虚损的状态，从胃里吸收的水分短时间内满足不了整体的需要，就出现了暂时性的体液的缺乏。所以说像这种情况也是实践经验来的，如果说人真处在这种情况，他就会感觉到非常的烦躁，甚至都影响到睡眠。
这个“不得眠”里边还有另外一个因素，后边它有这么一句话——令胃气和则愈，言外之意现在胃气不和了。但是“胃气不和”在经方里大都是指的“调胃承气汤”，用胃气不和这种病理解释用得比较多。这个地方实际上没有里热，如果有里热，用五苓散是解决不了问题的。这个“胃气不和”实际上是说在病理上，胃中水分缺乏得厉害，陷于一种胃中也枯燥的状态，这种状态能够影响到人的精神。它的病理反应，也就是说症状反应有时候跟调胃承气汤的症状反应相似，至少从病理上有些相似的地方，甚至都影响睡眠，让人感觉有点像里热这个样子，但是它不是里热，它主要的原因是胃中缺水。
“欲得饮水者”，缺水之后人自然的反应就是想喝水，但是不能让他随意地喝。应该怎么治疗呢？方法也非常简单——就是“少少与饮之”，控制一下喝水的量和速度，慢慢地少喝。后边也作了一个病理解释——“令胃气和则愈”，这肯定是古人从临床中得出来的经验。
在生活当中，我记得年轻的时候，有一次夏天出来玩，回去后感觉口干、口燥，我就想一下把它喝够了，一个挺大的凉水杯，得有一升多，一口气咚咚喝下去，我心说这下可真的解渴了。结果胃里难受，最后差一点吐出来。实际上就是那种情况，不管什么都不能过了，过了以后整体失去常态了。所以，如果让他喝水的方法得当了，很快自己就恢复过来。这等于说是一种发汗过了以后，表也解了，剩下的就是单纯的津液虚，治疗的办法也非常简单。这是第一种情况。
第二种情况，还得倒回去从头接着上边，“太阳病，发汗后，大汗出”之后的另一种情况。如果脉浮，脉浮在这儿本身就暗含着有表不解的意思。咱们前边学每一个方证，我们都有脉象的统计。实际上像五苓散证也好，甚至包括其他的表证也不一定全都是浮脉，但是多数情况下有表证现浮脉。这儿拿了典型的脉象说表还没有解，表不解的因素相对的就稍复杂一点，一个是汗出得太多了，在经方理论中，出汗太多有病必不除的后果；另外更重要的一点是什么？从后边的症状和治疗方剂我们能够理解另一层，实际上就是最主要的一层：这是误发了外有表证，里有停饮的这种病人的汗，这是误汗。至于具体到表这一部分的症状，服了发汗剂不一定不对症，但是因为有里饮，单纯地用发汗的方法势必会造成一些变证。这儿论述的情况就是里饮的情况加重了，表现出来小便不利。本来病人体液代谢就不好，有停饮，再进一步地发汗，大量损失人体的津液，就会有明显的小便少这种症状。
说到小便不利，今天有一个病人给我打电话，我有一点体会跟大家交流下。病人现在正吃着药，近两天出现头晕，特别是早晨起床以后觉得头晕得明显，他以前出现过类似的症状，吃了两三天苓桂术甘汤就好了。这个人学医，中医西医都懂。我就跟他说：你呀还是小便不好。他说没觉得小便不正常啊！我说这个小便不利，不是你想象的那种，比如半天解一次，或者一会儿一次，不一定。如果有时候小便要解的时候老解不出来，或者解完了老是不干净，淋漓不尽，或者一会儿解一次，解的量非常少。这种情况要是说他小便不好，很容易接受，觉得说得对。但是在通常情况下，往往有一些不是很重的停饮证的时候，小便往往被人忽视，不太容易被重视的症状，谁平时没事非记着自己一天解多少次小便，一次大概解多少量，很少有人仔细去记这些东西。所以，常常有一些稍微轻的水饮证，在临床当中被忽视了。我现在临床中往往会问夜里小便什么情况，夜里一般能解几次。今天就有个病人说一般情况晚上是没有小便的，再加上舌质上有齿痕，那就这个停饮证就齐了。
“微热消渴”，这本身是两种性质不同的症状。微热在五苓散证中主要是指的表证不解，特别是这一条里最明显；消渴是另一回事。如果从这个角度给这四个字点标点，一定要在微热和消渴之间点上一个顿号或者逗号，它不是一回事。“消渴”既是一个疾病名称，也是一个症状名称。比较权威的解释有三种意思：一种它是因为饮食不节或者情志不调等原因引起的多食，多饮，多尿，形体消瘦，或尿有甜味，以这些为特征的病症。这个病在《素问》里有专门的论述，特别像今天糖尿病，这些症状就是糖尿病的典型症状，当然糖尿病不是一种情况，这是比较典型的那种。第二，它是消渴病的一种，以口渴，尿少为主症，这个论述出在《太平圣惠方》里。第三个仅仅指的一种口渴的症状，这个口渴才是出在《伤寒论》。这应该算是比较权威的解释，是在《中医辞海》里查出来的。但是这个解释恰恰是我们今天学的，第三种情况它解释得不太贴切。应该是口渴欲饮，饮后口渴症反不得缓解的症状反应，这是我根据经方理论归纳的。我觉得它是好几种情况在一块儿，最后这一项反倒不是很贴切。在经方里本身指的是这类的口渴，喝了水以后不得缓解，甚至更渴。这个口渴是在水饮证里边出现的口渴，是一个比较特殊的情况。像这类的情况，现代医学在这方面的认识反倒是不到位。
关于这个口渴的情况，胡老论述得很多。但是有一点必须得弄清楚：并不是所有的五苓散证都有消渴症。实际上临床中遇到的五苓散证，真正出现消渴的不是很多，反倒是像白虎加人参汤证出现的比较多，原因比较直接，就是有里热。我想在张仲景时代，也不会是所有的五苓散证都会出现消渴。那么之所以把这个症状拿出来，是因为这个症状在停饮证里比较特殊。停饮证不仅仅是程度要重，而且还非得是具备了五苓散证这种特征的时候，它才会出现这种停饮。一般情况下停饮证是不口渴的，甚至有的口水多，凡是那个小孩子流口水的，他必是胃中津液太多。要是让它吃五苓散有点不太现实，给他肚脐上贴上五苓散，偏寒的再合上理中汤，它绝对能够改善这种情况。实际上，平时一般停饮不大厉害，特别是胃中停饮严重的时候，反倒是像理中汤、吴茱萸汤都有吐涎沫的那种情况，就说实际上是口水多。五苓散证的消渴跟白虎加人参汤证的消渴不是一回事，它的原理是因为旧水不能顺利地排出去，同时这个消化系统（也就是胃肠）对于水分的吸收呢又不好，这样就形成了旧水不能出去，新水又不能吸收。新水不能吸收，绝对是它有胃肠对水分吸收不好的一方面因素，另一方面就是还有旧水不能排出，逐渐地停水太多，以至于新水近乎一种饱合状态，等于这两个方面的因素促成了这么一种状态。就是说旧水排不出去，影响新水的吸收；新鲜的水分吸收不了，它就不能起到濡养肌体的作用。没有这个作用，脏腑组织甚至包括细胞都会处在一种缺乏新鲜水分的状态，自然就会感觉到渴。有人说人体是智能的，它会给人一个生理上的反映，感觉想喝水，就应该喝水。这样呢，出现了口渴，但是喝了水以后还吸收不了，那么它还会渴。这样喝到一定程度，水分太多了，它就从嘴里边再吐出来，“水入口则吐”，这是后边条文里的论述。
这里还有一个问题，它后边说“五苓散主之”，也就是说它前边论述的这些症状是五苓散主治之证。五苓散主治之证，要如果再回过头来一想，就会发现里边还有一个表证呢，不仅仅是一个停饮的问题，里边还有一个表证不解的问题。五苓散里一大堆去水的药，只有少量的桂枝，它怎么能够解表呢？咱们简单的分析一下五苓散解表的机理吧。首先应该肯定的一点，五苓散之所以能够解表，这个表证必须是五苓散方证范畴之内的。比如表实证表实证里有停饮的，就是小青龙汤证，或者是小青龙加石膏汤证，那就不是五苓散所能治的了的，尽管它也是外有表证、内有停饮，那就不是五苓散治的了。
所以说五苓散治的表证，一般它得是表虚证，五苓散并不是一个治疗表证的专方，它能治一部分表证，但不是所有的表证都能治。这是一种什么道理呢？首先，五苓散证又带有表证，是因为它本身就有表证，服了发汗药以后发汗过多，再加上发汗药本身就用错了，因为它里有停饮，应该一边发汗一边有祛水的药才对，所以表证不除也是情理之中的事。在临床中我碰到过这样的病人，小男孩特别胖，他小便一会一解，一会一解，发烧浑身没力气，那就是一个标准的五苓散证，发烧实际上就是感冒了。这种情况下喝五苓散就能好。五苓散怎么能把表证治好了的呢？就凭那么一点点的桂枝它就能治好表证吗？我们应该从更高一点的角度来认识人体，认识病理，这点很重要。人体本身就是一个有机的整体，人体的能量是有限的。像五苓散证外有表证里又有停饮的这种情况，首先它肯定停饮是主要矛盾的。它里有停饮的情况下，还有能力在体表的层面与疾病作斗争，说明人体的体能还是相对比较强的。这个时候如果用了五苓散，实际上它首先解决的是里有停饮的问题。停饮的问题解决了很重要，我们打个比方，比如把人体比作一个城市，市郊出问题乱了，同时市政府里也出了问题了，这个时候如果把市政府的问题先解决了，市政府就会按部就班的工作起来，分管市郊的机构就会去尽它的职能，把事态平息了。其实人体也是这样，它本来里有停饮外有表证，在里有停饮的情况下，它还有能力跟表证做斗争的，如果把里面的停饮给解决了，里边的状态好了，那么它与表证作斗争的能量也会得到补充，有多余的能量就会补充到体表来，这个时候表证也就会恢复得比较快，再加上这个方剂里又有一味桂枝，它本身就有实表的作用。
所以，五苓散证的病理应该是水证兼阳性表虚证，就是里饮证兼阳性表虚证。但是仔细推敲一下，它应该是水证重于表证，水证是主要矛盾。
这一条做一个小结：本为太阳表证，服发汗药后致使大汗出，则可能会出现两种以口渴、欲饮为主要特征的情况：一种是由于胃中津液虚损，表现为燥烦不得眠，欲得饮水的，可以让其少量缓慢的适量地饮水，让胃功能慢慢恢复即可痊愈；另一种则是患者素有里饮，发汗后，不单表证未能解除，里饮反随之加重，表现为脉浮、小便不利，微热消渴的，为五苓散主之之证。
五苓散一共有五味药组成，有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。在《伤寒论》的方剂里，五苓散的剂量是比较独特一点的，猪苓是十八铢，泽泻是一两六铢，白术、茯苓都是用的十八铢，桂枝用的是半两。这个重量折算起来有一点麻烦，我按它那个重量算下来是：猪苓约12克、泽泻约20克、白术约12克、茯苓约12克、桂枝约是8克。汉朝的一两等于24铢，大家算一下就行了。为什么给大家折算这个？因为它这个剂量让人看了比较零散一些，再就是它这个药量的变化，比如泽泻比其他的药又多，但又多不了一倍，而且这五味药的比例关系还是挺重要的，有人专门做过试验,把这五味药的比例在病人身上做实验，最终的结论原方的比例是最好的。所以，在应用过程中，没有特殊情况就严格按照这个比例。
这个方剂它是集众多的常用祛水药于一身，猪苓、泽泻、白术、茯苓都是常用的祛水药。为什么说常用呢？因为还有其它很多祛水药不常用，像葶苈子，还有些有毒的像甘遂等。这四味祛水药出现频率很高，药性也比较平和，像甘遂那类的药是剧毒的了，但是它祛水的能力也很强，必须在一些很特殊的情况下才用到它。正因为这个方剂集众多的祛水药于一身，所以它祛水的能力非常强，而且这个方剂的寒热倾向也不是特别明显，猪苓和泽泻是偏于寒性的，猪苓和泽泻的量加到一块相对也比较大，白术和桂枝是偏于温性的，茯苓是中性的，就是说它的寒热倾向不明显，猪苓在祛水的同时还有止渴的作用。这五味药组合到一块，恰好形成了对应五苓散证的格局。值得一提的是桂枝这味药，它的作用主要的就是降气冲，它起到为了减少因为气上冲的趋势影响体液下行的作用。加上桂枝以后，凡是有轻微表证的反倒是顺便就能解除了。当然没有表证也要用桂枝，实际临床中五苓散证有表证的机会不是很多，常常都是为了解决水饮的问题。
在方后注解里有一个服用方法,这个散剂在服用时要求用白饮和服。白饮就是今天的米汤，就是熬米饭的稀汤。为什么要用这个来喝呢？这个方剂是直接服药粉，药粉相对地有刺激性，喝到嘴里不舒服，米汤黏糊糊的，就能减少这种刺激。有人用牛奶服这个散剂，其实也未尝不可，也没有什么大的问题。
在条文的最后，《宋本》里有“即猪苓散是”五个字，这五个字绝对是错误的。因为从内容说，这五个字不是原文里的，《宋本》这五个字也是以小号字排的，它本身是注解文字，《康平本》里没有。这应该是在《康平本》之后的某个时期加上的，但是加的毫无道理。因为猪苓散是《金匮要略》里的一个方剂，它和五苓散之间的药物组成不一样、主治也相差很远。
如果我们结合临床，有一个服散与服汤的区别问题。临床中很多医生都喜欢把它改成汤剂用。实际上大家看看它这个原方，原方要如果说是散剂的话，剂量完全没有必要是这样的，用“份”就可以。那么它为什么用了“十几铢”这样的计量办法？这个计量做散用、做汤剂是没有问题的，直接它这个剂量做汤剂就可以。现在用汤剂恐怕更多的考虑是什么？一个是散剂利润就比较低，它少啊，用药量非常少。古代加工不太方便，特别是没有粉碎机的情况下，这五味药如果做成散，那需要得有一段时间的体力劳动才能加工成药粉。之所以原文里要求用散，应该散剂的疗效比汤剂要好。这么多年好多医生都是把它变成汤剂来用，很少有报道说因为汤剂和散剂的区别影响了疗效。
可是确确实实也有这种情况。有一个朋友他就碰到过这种情况，他给他母亲开的五苓散汤剂，喝了以后疗效不好，甚至说没有疗效，而且还不舒服。后来改成散剂，喝了以后疗效很好。这是一个非常有说服力的例子。他得出一个结论：凡是经方里要求用散服的都不要改成汤剂，服散剂的疗效更好。虽然这种结论有点太武断了，因为在临床中很多人都把它用汤剂疗效也没明显差别，但是也确实存在他这种情况，应该重视起来，理性地分析它。为什么有的人服了汤剂不如服散剂疗效好呢？像这样的人他肯定是胃里边停饮重，因为汤剂大部分都是水，胃这时候就对液体的东西有些抗拒的作用。五苓散它就有这么一个特点，严重了喝水就吐，但是吃了食物不吐。古人对这些东西已经总结得非常的细了，像胃吸收水的功能特别不好的这种人，用散剂疗效就比较好。恐怕这就是古人不惜费那么多的劲，把它做成散剂的原因所在。如果是一般的停饮，要是五苓散证，用汤剂也没有多大的问题，因为在实践中多少人都做过试验了。
五苓散这是一个常用的方剂，医案很多，这儿就捡些典型的在这儿说。有娘儿俩，儿子三岁多不到四岁，春节以前的时候出现上吐下泻，他母亲来看病的时候说的，没带孩子过来。后来我就用比较保守的办法，给了他一点理中汤，让他吃一次以后看效果给我打电话。她回去让孩子吃完了以后，说没有什么变化，而且拉肚子也不见轻。我让她赶紧回来拿药，换另外一种药。像这一类都是老病人了，比较熟了，一般新的病人要这样他会觉得你医术不好。我就又给了五苓散，就吃了一次上吐下泻结束了，后来又吃了两天就好了，到现在也没有出现过这种情况。像有些小孩吐乳症、小儿腹泻这类的情况比较多，但是你也得细辨证，真要是里虚寒的理中汤证出现的腹泻，五苓散也治不了。这说的是儿子，再说母亲，就前两天她突然打电话说，这个腋下（其实就是胁部）胀、痛，吃饭食欲不好，再就是头晕。我给她的药就是小柴胡汤合上五苓散，因为方剂都是都现成的，小柴胡汤给了10克，五苓散10克，合在一块儿。她大概吃了一天，第二天就给我打电话说吃了以后觉得累、困，睡得特别的好。我说这个累是正常情况，应该有的情况，睡得深是好情况，最好能多抽点时间休息。她说食欲明显地改善，怕这样吃下去又得胖起来了！这就是药对症了。她前边吃了一段时间药，吃的是吴茱萸合上当归芍药散。因为她始终有水饮的问题，那个时候她有吴茱萸汤证，吃了一段时间以后她食欲也好了，慢慢都好了。她这段时间又有一点忙，实际上她身体里边的问题基本摆平了，她还有贫血，贫血、水饮、里虚寒证基本上都摆平了，但是水饮的问题又出来了，半表半里证又出来了，又开始不愿意吃饭，就给她这个方剂，比较对证，她到现在还在吃着，每天吃得很多。
这个方剂是个常用的方剂，方证也比较复杂一些，它本身是个水证嘛。统计到的医案是例，症状顺序是从出现次数最多的往出现次数最低的地方说：小便不利、呕吐、口渴、浮肿、发热、头痛、恶风、汗出、水入则吐、头目眩晕、少腹胀满、身重、下利，脐下动悸、吐涎沫、短气、咳嗽。
舌质：淡舌、红舌，舌体胖大，淡红舌，暗舌。
舌苔：白苔、白腻苔、白滑苔、薄黄苔、黄腻苔、苔白厚干。
脉象：浮数、沉细、细弱、弦滑、弦。按单脉像来统计，它表现为沉、弦、细、数、浮、滑。
应用五苓散方剂的现代疾病有：慢性肾炎、急性肾炎、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾炎水肿、早期肾功能不全、膀胱炎、晚期膀胱癌、泌尿系感染、泌尿系结石、糖尿病、尿潴留、肾病综合症、淋病合并睾丸炎、阳痿、水疝、结扎后并发阴囊水肿、肺源性心脏病心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、胸腔积水、肺水肿、三叉神经痛、美尼尔综合症、神经抑郁症、神经官能症之头晕、偏头痛、顽固性头痛、眩晕、脑积水、带状疱疹、荨麻疹、脱发、斑秃、多形性红斑、尿崩症、急性胃肠炎、慢性肝炎、脂肪肝、流行性腹泻、腹泻引起脱水，脱水症、经前期紧张综合症、行经浮肿、慢性盆腔炎、妊娠高血压综合症、羊水过多、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、带下、行经泄泻、胎水肿满、妊娠小便不利、小儿吐乳症、百日咳、消化不良、幼儿腹泻、小儿呕吐、婴儿秋季腹泻、小儿流行性腮腺炎、麻疹、癔症、遗尿、青光眼、过敏性鼻炎、中耳炎、触发性耳聋、慢性轴性视神经炎、中心性视网膜脉络膜炎、中心性浆液型视网膜脉络膜病变、自汗、盗汗、胰头癌压迫胆总管致梗阻性黄疸。
这儿有两个需要客观看待的原因，就是水证本身所造成的疾病就比较复杂，这是其一；另外一个，后世的医家用五苓散的时候喜欢加减，这个加减的因素也会造成它的疾病谱比较宽泛。
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