肺 炎
一、概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致细菌性肺炎是最常见的肺炎。
二、临床表现 症状：寒战与高热、咳嗽与咳痰、胸痛、呼吸困难等。 体征：急性面容，双颊绯红，可有肺实变体征，病变部位可闻及湿性啰音。
三、诊断1.肺炎的诊断①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④白细胞增多或减少；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项可诊断。
2.重症肺炎诊断标准主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／Fi02）≤；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg／dl）；⑥白细胞减少（＜4.0×／L）；⑦血小板减少（＜10.O×／L）；⑧低体温（＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体疗法支持。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
四、治疗原则抗感染治疗是最主要环节
青壮年无基础疾病的社区获得性肺炎
青霉素类、第一代头孢菌素
耐药肺炎链球菌
氟喹诺酮类
老年人有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
氟喹诺酮类第二、三代头孢菌素β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类。
医院获得性肺炎
第二、三代头孢菌素β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类或碳青霉烯类。
肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。
五、转诊指征1.与传染病有关的肺部感染2.肺部感染控制不佳的情况3.肺炎的重症情况4.肺炎患者合并的其他基础疾病出现恶化的情况
小儿肺炎
一、概述 临床上以急性支气管肺炎最为多见。 急性支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的急性炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中、细湿啰音为其临床表现。最常见为细菌和病毒感染。细菌感染以肺炎链球菌多见病毒感染以呼吸道合胞病毒多见
二、临床表现 临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。主要症状：发热、咳嗽、气促、全身症状。主要体征：①呼吸增快与呼吸困难②发绀③肺部叩诊可有实变④肺部啰音：固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。
重症肺炎 有呼吸困难、呻吟等提示有低氧血症，即为重症肺炎。 其他系统表现：
心血管系统
心肌炎、心力衰竭
神经系统
并发中毒性脑病
消化系统
呕吐和腹泻、中毒性肠麻痹、消化道出血
脑性低钠血症
抗利尿激素异常分泌综合征
感染性休克与DIC
全身中毒症状明显，甚至危及生命
三、诊断
发热、咳嗽、呼吸急促的症状＋肺部听诊闻及中、细湿啰音＋胸部影像学有肺炎的改变 鉴别诊断： 急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等
四、治疗原则与预防1.一般治疗及护理：2.对症治疗：氧疗、气道管理、保证入量等3.抗生素治疗：
肺炎链球菌
首选青霉素或阿莫西林，过敏者选用大环内酯类抗生素
金黄色葡萄球菌
首选苯唑西林钠或氯唑西林钠耐药者选用万古霉素或联用利福平
流感嗜血杆菌
首选阿莫西林加克拉维酸
大肠埃希菌和肺炎杆菌
首选头孢曲松或头孢噻肟铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸
肺炎支原体和衣原体
首选大环内酯类抗生素
疗程：至体温正常后5～7日，临床症状、体征消失后3天停药。
4.抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素5.糖皮质激素适应证：①全身中毒症状明显；②严重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有脑水肿、中毒性脑病等；⑤胸腔短期有较大量渗出。常用琥珀酸氢化可的松，或地塞米松，疗程3～5天。6.预防：增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病
五、转诊
缺氧不改善、气道不通、体温不退、一般状况差、需行气管插管、机械通气、重症肺炎、肺炎并发症、肺炎迁延不愈、慢性肺炎患儿应转诊治疗。
胸腔积液
一、概述 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。引起胸水最常见的原因：细菌感染、结核感染、肿瘤。
二、临床表现
积液量
症状
体征
少量胸腔积液
无明显症状或仅有胸痛
胸膜摩擦感并闻及胸膜摩擦音
～ml
可感胸闷或轻度气急
患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位
大量胸腔积液
呼吸困难和心悸，但胸痛症状缓解
三、转诊指征1.经社区积极诊治，胸水原因不明，治疗效果不佳。2.诊断明确，病因需要专科治疗。 注意：呼吸衰竭时需吸氧下转诊，大量胸腔积液致呼吸困难者需胸腔置管引流后、呼吸困难改善后转诊。
肺结核
一、概述 肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。 痰里查出结核分枝杆菌的患者是传染源。呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。
二、临床表现 呼吸道症状：①咳嗽、咳痰；②咯血；③胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重；④呼吸困难。 全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 体征：取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征。
三、诊断 肺结核接触史主要是密切接触史。 症状体征 影像学诊断胸部X线或CT检查是诊断肺结核的重要方法痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。 通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰。 结核菌素试验（PPD）72小时，硬结直径＞5mm
肺结核分类标准和诊断要点 原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。
血行播散型肺结核含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 急性粟粒型肺结核：由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。 继发型肺结核：含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。 结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
四、治疗原则与预防1.化学药物治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。主要用药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2.对症治疗3.肺结核外科手术治疗适用于经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无者。五、转诊指征1.对具有咳嗽、咳痰2周及咯血或血痰等症状的疑似肺结核病例。2.严重合并症或急重症肺结核患者。3.确诊为结核的患者应转至当地疾病预防控制中心，不得开抗肺结核药处方。
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