北京治疗白癜风总共多少钱 http://m.39.net/disease/a_5416226.html在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同类型的药物不良反应，其中以抗结核药物性肝损伤(anti-tuberculosisdrug-inducedliverinjury，ATB-DILI)最为多见，危害性最大，也是我国药物性肝损伤常见原因之一，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果。对于此类患者应不应该再次抗结核治疗呢？具体的方案又如何呢？首先给大家分享一例病例。患者男，55岁，于.07.23诊断性抗结核治疗，治疗药物包括利福喷丁0.6g每周两次；乙胺丁醇0.75g每天一次；吡嗪酰胺0.75g每天两次；异烟肼mg每天一次。因抗结核治疗半月后复查，肝功能异常。于.08.16入院，入院后暂停抗结核，并积极予以保肝治疗。待肝功能好转之后，于.08.20再次启动抗结核方案，医生首先予以阿米卡星0.6g每天一次，利福喷丁0.45g每周两次治疗，待肝功能进一步好转之后，.08.26加用异烟肼mg每天一次。患者肝功能指标逐渐恢复正常，于.09.01停用阿米卡星，改为链霉素0.75g每日一次，并加用乙胺丁醇0.75g每日一次。通过这个病例，笔者就在想，对于此类患者再次抗结核方案有没有一个标准化的方案？如果有，具体方案应该是怎样的？我们可不可以在标准化方案的基础上针对不同患者制定出相应的个体化方案？因此，笔者通过查阅相关文献，得出以下结论：在这篇题为《结核病治疗的毒性效应》一文中提到应该根据Child-Turcotte-Pugh评分进行抗结核治疗，根据患者的Child-Turcotte-Pugh评分评估的肝纤维化严重程度用于指导抗结核治疗方案的选择。对于Child-Turcotte-PughA级的患者，应避免使用吡嗪酰胺，强化期可使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗2个月，巩固期使用异烟肼和利福平治疗7个月；Child-Turcotte-PughB级的患者，应避免使用吡嗪酰胺和异烟肼，可使用利福平、乙胺丁醇、链霉素和喹诺酮或环丝氨酸治疗12~18个月；Child-Turcotte-PughC级的患者，避免使用吡嗪酰胺、异烟肼和利福平，可使用乙胺丁醇、链霉素、一种喹诺酮和一种二线药物治疗18个月以上。再次启用抗结核药物的原则，首先应该排除禁忌症：1.危及生命的肝毒性效应；2.与暴发性肝炎相关的毒性效应；3.潜在的失代偿性肝病。然后再根据潜在肝病的严重程度和Child-Turcotte-Pugh评分选择合适的替代药物。再次抗结核治疗的时机，在肝功能正常且肝酶水平低于正常上限的两倍之前(或者如果由于潜在肝病导致水平已经升高，则已恢复至基线值)，不应尝试再次治疗。黄疸消失后至少2周内也不应尝试再次治疗。再次抗结核治疗的方案：田涛，谢红东等人为了解结核病患者抗结核治疗中发生药物性肝损伤的情况，回顾性研究了抗结核药物诱导肝损伤后采取不同方案再次给药后导致再次肝损伤的发生率。对筛选出的32例抗结核药物性肝损伤病例进行分组研究，分为治疗Ａ、Ｂ、Ｃ三组。Ａ组10例：单纯转氨酶增高而无胆红素升高或黄疸者，待转氨酶＜3倍ULN时，可加链霉素（或阿米卡星）联合乙胺丁醇、异烟肼，每周复查肝功能，肝功能进一步恢复则加利福平或利福喷丁，待肝功能完全恢复正常后，视其肝脏基础情况是否加吡嗪酰胺。Ｂ组18例：转氨酶增高伴胆红素升高或黄疸者，待转氨酶降至＜3倍ULN，胆红素＜2倍ULN，可加链霉素（或阿米卡星）联合乙胺丁醇、左氧氟沙星；如果肝功能进一步恢复则加异烟肼，肝功能完全恢复正常后视其肝脏基础情况是否加利福平和吡嗪酰胺。Ｃ组4例，为对于肝损伤合并过敏反应（伴发热、皮疹）的患者，待机体过敏反应全部消退后再逐个试用抗结核药物。观察3组患者药物性肝损伤的再发率。结果：（1）例患者中，抗结核药物性肝损伤筛选出病例共32例，发生率2.78%。（2）Ａ组方案药物性肝损伤再发率为20%，Ｂ组药物性肝损伤再发率为33.3%，Ｃ组药物性肝损伤再发率为%；总发生率37.5%。差异均有统计学意义（P＜0.05）。（3）各种抗结核药物吡嗪酰胺18.75%，利福平12.5%，异烟肼6.25%，乙胺丁醇0%，链霉素3.%。最后得出结论：（1）抗结核药物所致肝损伤发生率接近文献相关报道2.55%；（2）3组再次给药方案中，以Ａ组发生率最少，其次为Ｂ组，Ｃ组发生率最高；Ａ、Ｂ组为安全、有效的再次给药方案，适合在临床上推广，而Ｃ组方案发生率高建议不作为推荐；（3）各种抗结核药物中以吡嗪酰胺发生率最高，其次为利福平，异烟肼在其后，建议最好少选择吡嗪酰胺和利福平，改为阿米卡星联合左氧氟沙星代替，减少再次肝损伤的发生。宋秀丽，刘川鄂等人为研究不同抗结核方案对老年肺结核肝损害的影响，将48例老年肺结核患者随机等分为HRZE组和DRtAL组，比较两组患者在治疗前、治疗后强化期每周和巩固期每月的肝功能。48例老年肺结核患者，男34例，女14例，平均年龄65.4岁(60～76岁)。其中继发性肺结核40例，血行播散型肺结核3例，结核性胸膜炎5例。所有病例治疗前肝功能均正常，无长期大量饮酒及慢性肝病史，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学指标均阴性。将48例患者随机等分为两组，一组患者抗结核治疗采用2HRZE/4HR方案，简称HRZE组，使用药物:异烟肼(H)(0.3～0.4g/d)、利福平(R)(0.3～0.45g/d)、吡嗪酰胺(Z)(1.0～1.5g/d)、乙胺丁醇(E)(0.5～0.75g/d)。另一组采用2DRtAL/4DRt方案，简称DRtAL组，使用药物:对氨基水杨酸异烟肼(D)(0.6～0.9g/d)、利福喷丁(Rt)0.45g每周2次、阿米卡星(A)0.4g/d、左氧氟沙星(L)(0.4～0.6g/d)。两组一致性良好，具有可比性。研究结果显示老年肺结核HRZE组肝损害发生率为37.50%，与资料报道基本一致38.70%，停药者4例，在抗结核治疗开始后4周内药物性肝损害高达29.17%(7例)；DRtAL组肝损害为8.33%，无停药患者，所以在治疗开始4周内特别应该加强临床观察及肝功能检测，有利于早期发现肝损害并及时采取措施。由于对氨基水杨酸异烟肼和利福喷丁抗结核杆菌的作用明显强于异烟肼、利福平，而对肝脏的损害较异烟肼、利福平明显减弱，所以对老年肺结核治疗时，推荐选DRtAL方案，应尽量依据病人的情况进行个体化给药。在《抗结核药物性肝损伤诊治指南(年版)》中关于肝功能恢复中和恢复后的抗结核药物应用原则，对肝功能恢复中和恢复后如何应用抗结核药物，国内外均无统一的规定和标准，对此国内专家组认为，应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断，并提出以下几点建议：1.对于仅表现为单纯ALT升高的肝损伤患者，待ALT降至＜3倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡星、异烟肼和乙胺丁醇，每周复查肝功能，若肝功能进一步恢复则加用利福平或利福喷丁，待肝功能恢复正常后，视其基础肝脏情况等考虑是否加用吡嗪酰胺。2.对于ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸等症状的患者，待ALT降至＜3倍ULN及总胆红素＜2倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，若肝功能进一步恢复则加用异烟肼，待肝功能恢复正常后，视其结核病严重程度及基础肝脏情况等考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰胺。3.对于肝损伤合并过敏反应(同时有发热、皮疹等)的患者，待机体过敏反应全部消退后再逐个试用抗结核药物，试药原则：可先试用未曾用过的药物，此后按照药物致敏可能性由小到大逐步试药。如考虑为利福平引起的超敏反应，不建议再次试用。综上所述，笔者认为对于抗结核药物致肝损伤患者再次抗结核方案，应该根据患者肝损伤程度，可参考Child-Turcotte-Pugh评分，选择适宜的抗结核药物。笔者建议重启药物添加顺序可为：首先使用链霉素（或阿米卡星）联合乙胺丁醇，监测肝功能指标及临床症状，3~5天后无特殊可添加利福喷丁，继续监测肝功无异常，可加用异烟肼。对于重启抗结核方案，笔者不建议启用吡嗪酰胺。此外，还应根据患者的自身情况，比如身高、体重、年龄及伴发疾病等，在用药种类、用药剂量等方面进行个体化给药。本文作者：漆磊医院，全科临床药师，药师排版：Rabbit责编：飞腾投稿：qq.
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