时间：年4月18日18：30—20：50
主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋
参与学习同学：彭国强、周粤文、张海连、刘岳松、姬长鹏、李春艳、余江、郭艳红、万梅、张毅、杨冬杰等52人。
一、授课内容纪要
1.五苓散医案续
尿崩症
王某，男，7岁，年7月12日就诊，患儿多饮多尿，医院检查尿比重为1.，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，唯舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的精糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：
白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓6克，水煎服，服2剂，7月14日其家人来说，症状见轻。又与原方2剂，痊愈。
今天再多讲一个五苓散的医案，是因为我遇到过一个类似症状的患者，那个小孩子是有一次感冒发烧去打抗生素，打完回来，就开始晚上睡觉尿床。我给她用过五苓散，也用过桂枝龙骨牡蛎汤，但是效果好像不好。
2.条辨72：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
这一条承上条补述五苓散的脉证。
太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。“烦渴”亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。
3.条辨73：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。
“汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也”所载证合参，可知有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。苓桂甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不升，故以脘痞、厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。
茯苓甘草汤方
茯苓二两桂枝二两，去皮生姜三两，切甘草一两，炙
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
茯苓利水；桂枝通阳化气；甘草扶中调药；生姜健胃以散水饮，共成温胃化水之剂。用于治疗胃中停水，不烦不渴，小便正常，或兼有心下悸，或兼有四肢厥冷为宜。本方临床用于治疗胃液潴留之证，有一定疗效，病人常有胃脘胀满不适之感，推按其上腹部时，可以听到如囊裹水的声音。用本方时要重用生姜温胃化饮消水。但此证经过治疗缓解后，常常由于饮食失当，再次复发，再用本方加味治疗仍可有效。因此需要叮嘱病人，注意饮食调护，防止复发。
饮水疗法：少少与饮之，令胃气和则愈，就是慢慢地给病人喝温水，以滋胃燥，使津液逐渐恢复，待到胃气调和后，就会不药而愈。因汗后津伤之余，胃气亦弱，所以切忌暴饮，尤忌暴饮冷水，以免导致胃中停饮。
4.茯苓甘草汤医案一
心悸眩晕
有一妇人，自心下至膈上动悸甚剧，有城郭震撼之势，于是眩晕不能起，夜则悸烦目不合，如此数年，更医而不愈，余最后诊治，谓病家曰，群医方案不一，今我姑置其病因，止投一神方，服之弗怠，可以收功起身。即用茯苓甘草汤加龙骨、梅花蛎与之，日渐见效，淹久之病，半年而痊愈，病家欣忭不已，夫非奇药异术，能起沉疴痛疾者，其惟汉以上之方药乎。
本案诸症皆因水停中焦而致，水停于胃中，胃阳被水寒所抑，阴来搏阳，故心下至膈上悸动不安；水停于中，清阳不升，则眩晕不能起，水邪上犯，阴乘阳位，阳不入于阴则悸烦目不合。陆氏处茯苓甘草汤以温阳化气，淡渗利水，加龙骨、牡蛎既可镇悸除烦，又兼散结以利于行水。
5.茯苓甘草汤医案二
痫证
东洞家配剂钞云：几右门卫，年五十，自七年前，患所谓痫证，月四五发，发则颠倒不知人事，与茯苓甘草汤，应钟及紫圆。（《伤寒论今释》卷二）
医案解要：痫一证多因惊恐或情志失调，饮食不节，劳累过度，伤及肝脾肾三经，使风痰随气上逆所致。其发作时，治疗多采用豁痰宣窍，息风定痛法。本案陆氏选用治水停中焦的茯苓甘草汤取效，是诊断治疗痫证的又一法门，其因机证治均有突破，对后世临床治疗本证很有指导意义，且给运用仲景辨证论治之法开阔了思路。
6.茯苓甘草汤医案三（刘渡舟）
心下悸
阎某，男，26岁。心下跳动不安，三五日必发生一次腹泻，泻则悸轻。然不数日，证又复初。脉弦，而小便尚可。舌苔白滑。辨为胃中停饮，饮与气相搏之证。若胃中水饮下趋于肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动不安。为疏：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。服药十余剂，逐渐而安。
心下指的是胃脘部。本案心下悸之原因是由于胃中水饮内停。治疗应温胃散水。水饮一去，心下悸得除。本方为苓桂术甘汤去白术加生姜。前者重在神，后者重在散。因水邪内停于胃，并非下焦阳气式微之可比，所以在苓桂的基础上，又加生姜之辛健胃散水。方中生姜剂量宜大，病重者亦可改用生姜汁冲服。
7.茯苓甘草汤医案四（刘渡舟）
头痛
邓某，男，45岁。患有高血压病史。近日来头痛剧烈，心悸、恶心、欲吐，严重时伴头身汗出湿冷。舌苔白滑，脉弦缓无力。胃中水饮上凌，瘀阻血脉之象。茯苓30克，桂枝10克，生姜15克，炙甘草6克，牛膝10克，红花6克，茜草6克，半夏15克，陈皮10克，1剂。药后血压下降，头痛止而诸证消退。
茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成，所以又被称为“苓桂姜甘汤”。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散饮的作用，所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病症。
导致水饮停留胃中的原因大致有二：一是胃阳不足，不能行散水气而致饮停，这是内因；二是短时间内多饮暴饮，使得外来之水聚于胃中而不化，这是外因。虽然内外可以相因为病，但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤，《伤寒论》中曾指出：“渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”如若不然，因渴而暴饮，就会导致胃中停水的病变。所以，《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》指出：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”水饮停于胃中，最突出的临床表现就是“心下悸”，此外，水饮邪气上冒清阳，还可出现头晕头痛，胸闷短气等证，也应引起临床家的注意。
8.条辨74：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
这一条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。
太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称“有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之为“水吐”。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。
这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气下降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。
医院和药房不备五苓散，所以现代临床医生们常常将其改为汤剂，使用汤剂必须加甘草。本方主要辨证用于以下病证的治疗：一是用于外感病病程中，由于细菌或病毒毒素的刺激，导致肾功能的障碍，症状表现为尿少、口渴、少腹不适者，也常常见到呕吐或吐水等水逆证。二是用于泌尿系统疾病，如急性肾炎，肾性高血压，垂体性尿崩证，遗尿，输尿管结石，早期肾功能不全，肾盂肾炎，神经性尿频等属气化不利见有小便少、口渴欲饮者。三是用于生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液，绝育结扎术后并发阴囊血肿，卵巢囊肿，乳腺小叶增生，闭经，带下等见有本方证或属于本方病证机者。四是用于治疗脑积水，顽固性偏头痛，辨证属水邪阻滞者。五是用于五官科疾病，如治疗中耳炎，耳聋，青光眼，过敏性鼻炎，假性近视，中心性视网膜炎等，辨证属水邪上扰清窍者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效，如用本方合生脉散加葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭疗效满意。七是用于呼吸系统疾病，有用本方加黄连、车前草治疗百日咳；用本方加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，治疗结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。在治疗其他疾病方面，有用本方加半夏治疗妊娠后饮食入口即吐者，有加减用于治疗慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。
五苓散有个变方，加甘草和人参，称为春泽汤，可治疗膀胱咳，这个症状就是人在咳嗽时控制不住地小便。
9.条辨75：未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。
“病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区，提示有心悸一证。心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人“两耳聋无闻”。因两耳聋无闻发生于重发汗之后，汗出太多。伤及心阳，则心悸而“叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则“必两耳聋无闻”。“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。”发汗以后，正气尚虚，过多饮水或饮冷则伤肺，所以会喘。
“以水灌之”，“灌”当“洗”讲，就是洗澡。包括两层意思：一指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身黏腻不爽，就以水洗澡。二是汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。后面条文“病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，“反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，降低体温，就是典型的水疗法。如果以水灌之，就容易伤肺气，“形寒饮冷则伤肺”。
“以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利，肺经不通而肺气不利。肺气不利而生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要“少少与饮之”，这是有预防意义的。
二、课后问答与交流
1.新乡线下学习小组简介
艳红：我们昨天（周六）开启了第一次线下学习，由于没有太多经验，我们就先把