胸廓黏连存在时，漏斗胸手术的难度和风险会明显增加，这需要一些特殊的技术才能保证手术顺利完成。今天我们为一例曾经患有结核性胸膜炎的大面积漏斗胸合并扁平胸患者实施了微创手术治疗，由于术中采用了我们设计的特殊技巧，因此手术轻易完成，并获得了满意的效果。
今天（年11月13日）上午，我们为一例曾患过“肺结核，胸膜炎，胸膜黏连”的大面积漏斗胸患者实施了手术治疗。
临床资料患者，男，27岁，来自北方某省。患者自幼发现漏斗胸，未行治疗，青春期后畸形加重，并逐渐出现症状，活动后常感呼吸不适，采用蹲踞姿势后缓解。患者有严重心理压力，对胸部外观不满意。3年前曾患“肺结核，胸膜炎，胸膜黏连”，正规抗痨治疗一年后症状完全消除，达到临床治愈标准。医院多次就诊，均因“胸膜黏连”而未实施手术。患者于年11月9日入我院，经充分准备于今天上午接受手术。
入院查体：身高cm，前胸壁大面积凹陷，以胸骨下段明显，下半胸壁低平，前后径明显缩短（图1,2,3），剑突附近可见明显心脏搏动，未触及震颤，叩诊心界左偏，心前区可闻及收缩期杂音。身体其他部位未见异常。按照我们提出的SDP分类法分类，该患者属于S1D1P4型胸廓畸形，积分为6，属于中等程度的胸廓畸形。
图1，前胸壁明显凹陷，凹陷位于正中附近，程度不深，但面积甚广，故属于S1D1P4型胸廓畸形。
图2，前胸壁畸形明显。
图3，侧面观胸壁前后径较短。
术前行X线检查，提示前胸壁大面积低平并凹陷（图4,5），心电图未见明显异常，CT提示前胸壁凹陷，Haller指数，3.24（图6-13）。复习年外院CT片，患者右侧中、下肺叶及左上肺有明显结核病灶（图14,15），此次复查病变已经基本消失，仅剩陈旧性残余病灶（图16,17）。
图4，X线正位片，胸廓病变不明显，左右肺野疑似有病变存在。
图5，X线侧位片，前胸壁凹陷，心脏受压明显。
图6，CT提示前胸壁凹陷，Haller指数，3.24
图7，心脏明显受压。
图8，低位躯干前壁依然凹陷明显，腹腔脏器受压。
图9，胸骨整体低平，剑突附近凹陷明显。
图10，三维图片显示前胸壁凹陷。
图11，剑突处明显凹陷。
图12，前胸壁凹陷明显。
图13，前胸壁明显凹陷。
图14，年CT检查，右侧肺野明显病灶。
图15，年CT检查，左上肺明显病灶。
图16，近期复查，右肺陈旧性病灶。
图17，近期复查，左上肺陈旧性病灶。
今天上午手术在全麻下进行，采用平卧位，于两侧胸壁及剑突下做三个小切口，长度均为2-3cm，从三个切口中完成双隧道。术中见两侧胸膜严重黏连，胸膜腔完全消失。术中将黏连仔细分离，以剑突下切口为“桥梁”，贯通两侧隧道。双隧道完成后，植入两条弧形钢板，两端妥善固定后，彻底排气并关闭切口各层，手术结束。术后畸形完全得到矫正，心脏杂音消失，形状恢复正常（图18,19）。
图18，术后畸形消失。
图19，胸廓外观正常。
讨论漏斗胸手术的关键是完成隧道并安全放置钢板。对于一般的患者来说，这样的操作没有太大难度。但是，当胸膜黏连存在时，操作将有巨大困难并可能存在较大风险。具体的风险有两方面：其一，可能损伤肺组织，导致术后的气胸或者血胸；其二，可能直接损伤血管，导致术中大出血。正是由于这样的风险存在，使得此时的漏斗胸手术相当困难。
为了规避风险，比较合理的方法是延长切口，甚至在直视下直接对黏连进行分离，如此基本可以保证手术安全实施。但是，这样的做法又违背了微创手术的初衷，患者往往会拒绝这样的处理。
那么，如果在微创的手术中完成这种特殊的操作呢？我们的经验是借助辅助切口。从一个切口中单向分离往往具有较大难度。但是，如果从两个方向完成同样工作的话，难度就会大大降低。而这样做的另外一个优点是，可以明显降低手术的风险。因此，这种做法是一种较为理想的操作技术。
胸膜黏连可能在多种情况中出现。最多见的是二次手术的病例，其次是胸膜存在原发性病变的患者。近年来，结核性胸膜炎已经相当少见，我们在临床中遇到最多的是二次手术的情况。由于手术的侵袭相对来说较为严重，因此胸膜黏连的情况往往会更重。相比之下，我们今天这个患者的黏连程度并不是最严重的病例。不过，对于大面积漏斗胸患者来说，这依然是一个高危因素。
本例患者另外一个需要注意的问题是畸形本身的矫正。由于畸形面积极大，且前胸壁整体低平，如果以单纯NUSS手术完成治疗，由于支点过低，很难获得满意效果。这便需要使用特殊技巧完成操作了。不过这样的难题对我们来说并不是问题。在过去的工作中，我们已经摸索出一整套对付此类畸形的技术，这使得我们的手术最终能够轻易完成，并获得满意效果。
（王文林工作aifu，