医脉通导读
这是一篇发表于《柳叶刀呼吸杂志》上的病例解读，层层剖析，步步解读。
医脉通编译整理，未经授权，请勿转载。
女，44岁，因一周出现与2～10公里的运动耐受降低相关的呼吸困难增加而就诊。主诉左侧胸膜炎性胸痛，无放射性。咳嗽两天，咳白痰。
近期有短途返程航班到欧洲，无其他近期旅行史。
她的家庭医生怀疑是下呼吸道感染，而处方了一个疗程的口服抗菌药（阿莫西林-克拉维酸钾）。
既往医疗史
6年前发生脑血管意外，左侧肢体无力。脑血管意外（CVA）后进行动脉内膜剥脱术。有高血压。高胆固醇。哮喘。有高胱胺酸尿症。
家庭史
无
药物史
无已知药物过敏史。倍氯米松mcg吸入TTBD；沙丁胺醇mcg吸入PRN；氨氯地平5mgOD；氯吡格雷75mgOD；雷米普利2.5mgOD。
社会史
已婚；无业；无吸烟史。
一般检查：静息时无不适，双眼睑黄斑瘤，可见右颈部颈动脉内膜切除术后伤疤。
体温37.1℃；心率次/分，规律；血压/90mmHg，平卧；呼吸18次/分；呼吸室内空气时，SpO%，未吸氧。
系统检查
心血管系统：心音正常；颈静脉无怒张；无外周水肿及静脉血栓征象。呼吸系统：胸廓对等扩张；反响性叩诊音；呼吸音正常；左肺底啰音。腹部及乳房检查无异常。
初步检查
心电图检查
窦性心动过速，心率次/分。无其它异常。
胸片
问题讨论
1.基于现有检查及问诊结果，目前最可能的两个诊断为？
A.社区获得性肺炎（CAP）
B.哮喘发作
C.肺孢子菌肺炎
D.气胸
E.肺栓塞
F.肺水肿
解析：最可能的两个诊断分别是CAP与肺栓塞。患者胸片显示左基底不透明，患者有呼吸急促加重，胸膜炎性胸痛,最符合这些诊断。肺泡-动脉氧梯度增加可以符合鉴别诊断中的任何一项。白细胞数量增加，CRP和胸片符合肺炎的诊断。患者胸片也符合肺栓塞诊断。D-二聚体阳性符合肺栓塞诊断，但D-二聚体升高也可见于很多感染和炎症过程。虽然患者有哮喘史，但目前没有支气管痉挛的证据。胸片无肺水肿典型表现，同时没有支持此诊断的其他临床证据。胸片未发现气胸。无免疫功能减弱病史或症状提示有肺孢子虫性肺炎感染风险。
答案：AE
2.患者已接受口服抗生素治疗及低分子肝素治疗，下一步的首选检查是？
A.CTPA肺动脉造影
B.痰液镜检，痰培养，药敏试验
C.经胸超声心动图
D.肺通气灌注扫描（V/Q扫描）
解析：主要的鉴别诊断是肺炎与肺栓塞，肺动脉造影可以同时检查这两种诊断。ACR美国放射学会指出CTA是对于怀疑肺栓塞患者的首选影像检查。V/Q扫描可帮助诊断肺栓塞，但是该检查对诊断肺炎没有帮助。超声心动图可以提供对肺栓塞的诊断依据（例如，右侧肺动脉高压，三尖瓣反流，右心房扩大），并提供肺栓塞与其它疾病（如心包积液）的鉴别诊断。痰液检查对于社区获得性肺炎的诊断价值很低，对于肺栓塞的诊断也没有意义。
答案：A
患者CTPA结果显示双侧肺动脉栓塞（箭头处），左肺动脉远端几乎全部堵塞。肺血管树双侧肺叶及肺段分支可见充盈缺损。
3.下面哪项是肺栓塞溶栓治疗的明确适应证？
A.右心室压力增大
B.血流动力学改变
C.CTPA显示较大的血液凝块
D.继发于肺栓塞的院外心脏骤停
E.预防肺动脉高压
解析：NICE/ESC/ACCP指南指出溶栓指征仅为：血流动力学改变或心源性休克（如血压＜80/40mmHG或心率＞bpm）。
但仍有一些研究对溶栓治疗在有高风险因素的患者中使用存在争议：
▲在非大面积肺栓塞伴有明确右心室高压（超声心动显示右心压力升高，肌钙蛋白/脑钠肽BNP升高）是否应该接受溶栓治疗？
▲研究显示，接受溶栓治疗的患者与接受单一肝素治疗的患者差异显著。
虽然没有大量数据支持，但仍有一些理论支持溶栓治疗对于肺栓塞治疗的优势：
▲慢性血栓栓塞疾病对肺血管产生严重损失，并可能引起肺源性高血压。
▲慢性血栓栓塞疾病是造成心脏骤停的主要原因。（对非选择性院外心脏骤停进行溶栓治疗的大量随机对照试验显示，早期溶栓治疗对存活率影响不大；心肺复苏指南仍建议视情况考虑溶栓治疗）
答案：B
本例患者未接受溶栓治疗。
4.患者有高胱氨酸尿症，现在同时有动脉及静脉栓塞疾病（脑血管意外史）。以下哪些情况也与增加动静脉栓塞疾病风险有关？
A.抗磷脂综合征
B.抗凝血酶缺乏
C.贝切特综合征
D.V凝血因子突变
E.肾病综合征
解析：以下情况与静脉栓塞疾病风险增加有关：①抗凝血酶缺乏；②第五凝血因子突变；③肾病综合征；④阵发性夜间性血红蛋白尿；⑤真性红细胞增多症；⑥蛋白C缺乏症；⑦凝血酶原GA。第五凝血因子突变是最常见的遗传性易栓症，约5%的人可发生。在不明原因的静脉血栓栓塞患者后续诊断治疗中，癌症诊断率增加，因此，对这些患者调查潜在的恶性肿瘤是合适的。
答案：AC
5.除了促凝血作用以外，以下还有哪些是高胱氨酸尿的特征？
A.主动脉窄缩
B.马蹄肾
C.马凡综合征
D.IQ降低
E.晶状体向上脱位
解析：高胱氨酸尿症患者还可能出现晶状体向下脱位（可能出现在马凡综合征患者中）以及动脉及静脉的血栓。高胱氨酸尿症是蛋氨酸的先天性代谢缺陷。最常见的原因是胱硫醚β-合酶的常染色体隐性遗传。高胱氨酸尿症会导致结缔组织、肌肉、心血管系统和中枢神经系统的一系列异常。补充维生素B6及叶酸，防止蛋氨酸摄入是常见的推荐疗法，但无特异性治疗。
答案：CD
总结
在诊断PE后，该患者就开始华法林抗凝治疗，持续给予低分子肝素，直到INR维持在2～3。由于潜在的促凝血状态，决定对患者进行抗凝治疗以保证生存。
要点
▲临床中，鉴别肺炎与肺栓塞是常见的诊断难题。
▲患者通常要求明确诊断的过程中同时包含基础治疗。
▲在此病例中，详细的病史和临床检查揭示了患者血栓栓塞的潜在原因。
编译来源：MichaelMarksMRCP,etal.pluriticchestpain.TheLancet[J].
投稿邮箱：tougao
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