四、炎症
1、炎症：是具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的以防御反应为主的基本病理过程
2、炎症的原因
（1）物理性因子：高温、低温、机械性创伤、紫外线和放射线等
（2）化学性因子：包括外源性和内源性；外源性有强酸、强碱等，内源性有坏死组织的分解产物，包括病理条件下堆积于体内的代谢产物，如尿素，还有药物和其他生物制剂使用不当等等
（3）生物性因子：病毒、细菌、原虫、寄生虫等等生物因子为炎症最常见的原因；由生物病原体引起的炎症又称感染
（4）组织坏死：任何原因引起的组织坏死都是潜在的致炎因子；如缺血引起的梗死灶边缘出现的出血、充血带及炎症细胞浸润
（5）变态反应：机体免疫状态异常，可引起不适当或过度的免疫反应，引发炎症反应
（6）异物：多见于医源性，手术缝线、二氧化硅晶体或物质碎片等等残留于机体组织内
3、炎症的基本病理变化
一般来说，变质是损伤性过程，渗出和增生是抗损伤和修复过程
（1）变质：炎症局部组织发生的变性和坏死统称为变质；变质可以由致病因子直接作用所致，也可以由血液循环障碍及炎症反应产物的间接作用引起
（2）渗出：炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和黏膜表面的过程叫渗出；渗出是炎症的中心环节；所渗出的液体和细胞成分总称为渗出物或渗出液
渗出液对机体具有积极意义：
1、稀释和中和毒素
2、为局部浸润的白细胞带来营养物质
3、渗出液中所含的抗体和补体有利于消灭病原体
4、渗出液中的纤维素交织成网，限制病原微生物的扩散，有利于白细胞吞噬消灭病原体；在炎症后期纤维素网架可以成为修复的支架
5、渗出液中的白细胞吞噬和杀灭病原微生物
6、炎症局部的病原微生物和毒素随渗出液的淋巴回流而到达局部淋巴结，刺激细胞免疫和体液免疫的产生
（3）增生：在致炎因子的作用下，炎症局部的实质细胞和间质细胞可发生增生；增生是相应的生长因子刺激的结果；炎症性增生具有限制炎症扩散和修复损伤组织的功能
4、炎症的局部表现和全身反应
（1）炎症的局部表现
包括红、肿、热、痛和功能障碍
局部发红——局部血管扩张、充血所致
局部肿胀——局部血管通透性增高，液体和细胞成分渗出所致
局部发热——动脉血充血、血流加快、代谢旺盛所致
局部疼痛——渗出物压迫以及炎症介质作用于感觉神经末梢所致
（2）炎症的全身反应
1）发热是外源性和内源性致热源共同作用的结果
细菌产物等外源性致热源——刺激白细胞释放内源性致热源（IL-1或TNF）——作用于下丘脑的体温调节中枢——促进花生四烯酸转变为前列腺素E——引起发热
2）末梢白细胞计数增加是炎症反应的常见表现，特别是细菌感染所引起的炎症；一般白细胞计数可以达到-/mm3，若达到-/mm3，则称为类白血病反应；极少数细菌（如伤寒杆菌）感染则引起末梢白细胞计数的减少
5、炎症的分类
（1）依据炎症累及的器官进行分类：在病变器官后加“炎”字，例如心肌炎、肝炎、肾炎等
（2）依据炎症病变的程度进行分类；轻度炎症、中度炎症、重度炎症
（3）依据炎症的基本病变性质进行分类：分为变质性炎症、渗出性炎症、增生性炎症
（4）依据炎症持续的时间进行分类：分为急性炎症、慢性炎症；急性炎症通常以渗出性病变为主，浸润的炎症细胞主要为中性粒细胞，也有表现为变质性炎症或增生性炎症（急性肝炎和伤寒）；慢性炎症通常以增生性病变为主，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞和单核细胞
6、急性炎症
持续时间常常仅几天，一般不超过一个月
（1）急性炎症过程中的血管反应
1）血流动力学改变
1、细动脉短暂收缩：损伤发生后立即出现，持续几秒钟，由神经调节和化学介质引起
2、血管扩张和血流加速：细动脉扩张，然后毛细血管床开放，导致局部血流加快、血流量增加和能量代谢增强（炎症局部组织发红发热的原因）；机制是神经和体液因素，神经因素即轴突反射，体液因素主要是由于组胺、NO、激缓肽和前列腺素等化学介质作用于血管平滑肌的结果
3、血流速度减慢：血管通透性升高导致血浆渗出，小血管内红细胞浓集，因此血液浓稠度增加，血流阻力增大，血流速度减慢甚至血流淤滞
①极轻度刺激引起的血流加快仅持续10-15分钟，然后逐渐恢复正常
②轻度刺激下血流加快可持续数小时，随后血流速度减慢，甚至发生血流淤滞
③较重的刺激可在15-30分钟内出现血流淤滞，严重损伤可在几分钟内发生血流淤滞
2）血管通透性增加：是导致炎症局部液体和蛋白渗出血管的重要原因
1、内皮细胞收缩：内皮细胞在受到炎症介质的刺激后，迅速发生收缩，内皮细胞间出现0.5-1.0微米的缝隙，血管通透性增加
2、内皮细胞损伤：烧伤和化脓菌感染等严重损伤刺激可直接损伤内皮细胞，使之坏死及脱落，此外白细胞黏附于内皮细胞被激活，释放具有毒性的氧代谢产物和蛋白水解酶也可以造成内皮细胞损伤和脱落
3、内皮细胞穿胞作用增强：富含蛋白质的液体通过穿胞通道穿越内皮细胞的现象称为穿胞作用，这是血管通透性增加的另一机制
4、新生毛细血管高通透性：在炎症修复过程中，以出芽方式形成新生毛细血管，其内皮细胞连接不健全，加上血管内皮生长因子（VEGF）等因子的作用，使新生毛细血管具有高通透性
（2）急性炎症过程中的白细胞反应
1）白细胞渗出：白细胞通过血管壁游出到血管外的过程，是炎症反应最重要的特征
1、白细胞边集和滚动：在毛细血管后小静脉，随着血流缓慢和液体的渗出，体积较小而移动较快的红细胞逐渐把体积较大、移动较慢的白细胞推离血管的中心部（轴流），白细胞到达血管的边缘部——边集；随后内皮细胞被细胞因子和其他炎症介质激活并表达黏附分子，白细胞与内皮细胞表面的黏附分子不断地发生结合和分离，白细胞在内皮细胞表面翻滚——滚动
①介导白细胞滚动的黏附分子是选择素，是细胞表面的一种受体
E选择素——内皮细胞；P选择素——内皮细胞和血小板；L选择素——白细胞
②内皮细胞的P选择素和E选择素，通过与白细胞表面糖蛋白的唾液酸化的LewisX结合，介导中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞在内皮细胞表面的滚动
2、白细胞黏附：白细胞紧紧黏附于内皮细胞是白细胞从血管中游出的前提；该过程由白细胞表面的整合素与内皮细胞表达的受体（免疫球蛋白超家族分子）介导
①正常情况下，白细胞表面的整合素以低亲和力的形式存在，在炎症损伤部位，内皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等释放的化学趋化因子可以激活黏附于内皮表面的白细胞，使整合素转变为高亲和力形式
②内皮细胞被巨噬细胞释放的TNF和IL-1等细胞因子激活，整合素配体表达量增加
3、白细胞游出：白细胞穿过血管壁进入周围组织的过程；通常发生在毛细血管后小静脉
①白细胞游出主要由炎症病灶产生的化学趋化因子介导，趋化因子会刺激白细胞以阿米巴运动的方式从内皮细胞连接处逸出
②此外，位于白细胞和内皮细胞表面的血小板内皮细胞黏附分子（PECAM-1；CD31），通过介导两者的结合而促使白细胞游出血管内皮
③穿过内皮细胞的白细胞可分泌胶原酶降解血管基底膜，进入周围组织
在急性炎症的早期（24小时内），中性粒细胞最先游出；24-48小时内则以单核细胞浸润为主；原因在于：
（1）中性粒细胞寿命短，而单核细胞在组织中寿命长
（2）中性粒细胞停止游出后，单核细胞可继续游出
（3）中性粒细胞能释放单核细胞趋化因子
致炎因子的不同，渗出的白细胞也不同：
葡萄球菌和链球菌感染——以中性粒细胞浸润为主
病毒感染——以淋巴细胞浸润为主
过敏反应和寄生虫感染——以嗜酸性细胞浸润为主
4、趋化作用：是指白细胞沿化学物质浓度梯度向着化学刺激物作定向移动；这些具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为趋化因子
①最常见的外源性趋化因子是细菌产物；内源性趋化因子包括补体成分（特别是C5a）、白三烯（主要是LTB4）和细胞因子（特别是IL-8）
②趋化因子具有特异性，而不同的炎症细胞对趋化因子的反应也不同
2）白细胞激活：白细胞聚集到组织损伤部位后，通过多种受体来识别感染的微生物和坏死组织，然后被激活，发挥杀伤和清除作用
白细胞通过如下受体来识别感染的微生物：
①识别微生物产物的受体：白细胞TLRs表达于细胞膜以及胞质的内体小泡
②G蛋白偶联受体：表达于中性粒细胞和巨噬细胞等多种白细胞
③调理素受体：调理素是指一类通过包裹微生物而增强吞噬细胞吞噬功能的血清蛋白质，包括抗体IgG的Fc段、补体C3b和凝集素
调理素化的微生物与白细胞的调理素受体结合后，明显提高白细胞的吞噬作用
③细胞因子受体：感染微生物后，机体会产生多种细胞因子，例如干扰素等，细胞因子可以激活白细胞发挥作用
1、吞噬作用：是指白细胞吞噬病原体、组织碎片和异物的过程；具有吞噬作用的细胞主要为中性粒细胞和巨噬细胞
（1）识别和附着：吞噬细胞表面具有甘露糖受体、清道夫受体和各种调理素受体
（2）吞入：吞噬体、吞噬溶酶体的形成
（3）杀伤和降解：依赖氧的机制和不依赖氧的机制
依赖氧的机制：主要是通过活性氧和活性氮杀伤微生物
O2+NADPH——O2-+NADP++H+（在NADPH氧化酶的作用下）
大多数O2-经自发性歧化作用转变为H2O2
H2O2+Cl-——HOCl.+H2O（在MPO的作用下）
H2O2-MPO-卤素是中性粒细胞最有效的杀菌系统
不依赖氧的机制：
①溶酶体内含有细菌通透性增加蛋白
②溶菌酶的作用
③嗜酸性粒细胞的主要碱性蛋白（MBP）对许多寄生虫具有细胞毒性
③防御素对微生物细胞膜的损伤作用
2、免疫作用：发挥免疫作用的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞
3）白细胞介导的组织损伤作用：白细胞在吞噬过程中，不仅可向吞噬溶酶体内释放产物，而且还可以将产物（如溶酶体酶、活性氧自由基）释放到细胞外间质中，损伤正常细胞和组织，加重原始致炎因子的损伤作用
机制包括：
①吞噬溶酶体在完全封闭之前仍与细胞外相通，溶酶体酶外溢
②某些不容易被吞噬的物质（如沉积于肾小球基底膜的免疫复合物）可以引发白细胞高度激活，溶酶体酶被释放到细胞外间质
③白细胞吞噬了能损伤溶酶体膜的物质（如尿酸盐、二氧化硅），使溶酶体酶释放
4）白细胞功能缺陷
1、黏附缺陷：白细胞黏附缺陷（LAD）是典型的例子
2、吞噬溶酶体形成障碍
3、杀菌活性障碍：吞噬细胞NADPH氧化酶某种成分的基因缺陷
4、骨髓白细胞生成障碍：造成白细胞数目下降
（3）炎症介质在炎症过程中的作用
由局部细胞或血浆释放的，参与和介导炎症反应的化学因子称为炎症介质
炎症介质的共同特点：
①来自血浆的炎症介质主要在肝脏合成，以前体的形式存在，需经蛋白酶水解才能激活；来自细胞的炎症介质有些以细胞内颗粒的形式储存于细胞，有些在致炎因子的刺激下即刻合成
②多数炎症介质通过与靶细胞表面的受体结合发挥作用，某些炎症介质直接有酶活性或可介导氧化损伤
③炎症介质作用于靶细胞可进一步引起靶细胞产生次级炎症介质
③炎症介质被激活或分泌到细胞外后，很快被酶降解失活或被拮抗分子抑制或清除
1）细胞释放的炎症介质
1、血管活性胺：包括组胺和5-羟色胺，储存在细胞的分泌颗粒中，在急性炎症反应时最先释放
组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，也存在于血小板内
5-HT主要存在于血小板
2、花生四烯酸（AA）代谢产物：包括前列腺素（PG）、白三烯（LT）和脂氧素（LX）
（1）AA通过环氧合酶途径生成的代谢产物包括PGE2、PGD2、PGF2、PGI2和TXA2等
TXA2（血小板产生）——使血小板聚集和血管收缩
PGI2（血管内皮细胞产生）——抑制血小板聚集和使血管扩张
PGD2（肥大细胞产生）、PGE2等——引起血管扩张并促进水肿发生
PG还可以引起发热和疼痛
（2）LT是AA通过脂质氧合酶途径产生，AA先转化为5-HPETE，再转化为LTA4、LTB4、LTC4、LTE4以及5-HETE
5-HETE是中性粒细胞的趋化因子；LTB4是中性粒细胞的趋化因子和白细胞功能反应的激活因子
LTC4、LTD4、LTE4（肥大细胞产生）——引起明显支气管痉挛和静脉血管通透性增加
（3）LX是AA通过脂质氧合酶途径产生的，是白三烯的内源性拮抗剂，主要功能是抑制中性粒细胞趋化反应及黏附内皮细胞，与炎症的消散有关
2）血浆中的炎症介质
1、激肽系统：激缓肽可以使细动脉扩张、血管通透性增加、支气管平滑肌收缩，并可引起疼痛
2、补体系统：补体可以通过经典途径、替代途径和凝集素途径激活，产生炎症介质C3a和C5a
3、凝血系统/纤维蛋白溶解系统
（4）急性炎症反应的终止
机制：
1）致炎因子刺激产生的炎症介质半衰期很短，容易被降解消除
2）中性粒细胞在组织中的半衰期短
3）炎症反应本身会释放一系列终止信号，如脂氧素（LX）、IL-10、TGF-b等
（5）急性炎症的病理学类型
在急性炎症过程中，通常渗出性病变表现明显
1）浆液性炎：以浆液渗出为特征；渗出液主要来自血浆，或者浆膜的间皮细胞分泌，含有3-5%的蛋白质，同时混有少量中性粒细胞和纤维素
①通常发生于黏膜、浆膜、滑膜、皮肤和疏松结缔组织等；黏膜的浆液性炎又称浆液性卡他性炎
②感冒初期，鼻黏膜排出大量浆液性分泌物（黏膜）；渗出性结核性胸膜炎引起的胸腔积液（浆膜）；风湿性关节炎引起的关节腔积液（滑膜）；皮肤的浆液性渗出物积聚在表皮内和表皮下形成水疱（皮肤）；浆液性渗出物浸润疏松结缔组织可引起局部出现炎性水肿（疏松结缔组织）
2）纤维素性炎：以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素
纤维素性炎多由某些细菌毒素（如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎球菌的毒素）或各种内源性和外源性毒物（如尿毒症的尿素和汞中毒）引起；易发生于黏膜、浆膜和肺组织
①黏膜发生的纤维素性炎，渗出的纤维素、中性粒细胞和坏死黏膜组织以及病原菌等可在黏膜表面形成一层灰白色膜状物，称为“伪膜”，故又称为伪膜性炎
对于白喉的伪膜性炎，由于咽喉部黏膜与深部组织结合较牢固，故伪膜不易脱落，称为固膜性炎
气管黏膜与其下组织结合较疏松，故气管的伪膜较易脱落，称为浮膜性炎，可引起窒息
②浆膜发生的纤维素性炎（如“绒毛心”）可机化引发纤维性粘连
③肺组织发生的纤维素性炎，如大叶性肺炎，除了大量纤维蛋白渗出外，还可见大量中性粒细胞渗出
3）化脓性炎：以中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特点
多由化脓菌感染所致，亦可由组织坏死激发感染产生；脓性渗出物称为脓液，变性、坏死的中性粒细胞称为脓细胞；由葡萄球菌引起的脓液较为浓稠，由链球菌引起的脓液较为稀薄
①表面化脓和积脓：表面化脓是指发生在黏膜和浆膜表面的化脓性炎；黏膜的化脓性炎又称为脓性卡他性炎；当化脓性炎发生于浆膜、胆囊和输卵管时，脓液则在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存，称为积脓
②蜂窝织炎：蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾
主要由溶血性链球菌引起，链球菌分泌的透明质酸酶能降解疏松结缔组织的透明质酸，分泌的链激酶能溶解纤维素，因此细菌易于通过组织间隙和淋巴管扩散，表现为炎症病变组织内大量中性粒细胞弥漫性浸润，与周围组织界限不清
补充：丹毒是一种皮下软组织蜂窝织炎
③脓肿：脓肿是指器官或组织内的局限性化脓性炎症，其主要特征是组织发生溶解坏死，形成充满脓液的腔，即脓腔；脓肿可发生于皮下和内脏，主要由金黄色葡萄球菌引起，金葡可产生凝血酶，使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素，因而病变较局限，金葡具有层粘连蛋白受体，使其容易通过血管壁在远部产生迁徙性脓肿
脓肿膜：脓肿周围形成的肉芽组织，可以吸收脓液，限制炎症扩散；脓肿局部常由肉芽组织修复，最后形成瘢痕
疖是毛囊、皮脂腺及其周围组织的脓肿；痈是多个疖的融合，在皮下脂肪和筋膜组织中形成许多相互沟通的脓肿，必须及时切开排脓
4）出血性炎：是指炎症病灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞；常见于流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等
（6）急性炎症的结局
1）痊愈：
完全愈复——炎性渗出物和坏死组织被溶解吸收，通过周围正常细胞的再生而完全恢复原来的组织结构和功能
不完全愈复——组织坏死范围较大，由肉芽组织增生修复
2）迁延为慢性炎症：在机体抵抗力低下或治疗不彻底的情况下发生
3）蔓延扩散：在机体抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下发生
①局部蔓延：炎症局部的病原微生物可通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官扩散蔓延
炎症局部蔓延可形成糜烂、溃疡、瘘管、窦道和空洞
②淋巴管蔓延：急性炎症渗出的富含蛋白的炎性水肿液或部分白细胞，可通过淋巴液回流至淋巴结；其中所含的病原微生物也可沿淋巴液扩散，引起淋巴管炎和局部淋巴结炎
③血行蔓延：炎症灶中的病原微生物可直接或通过淋巴道侵入血循环，病原微生物的毒性产物也可进入血循环，引起下列病症
菌血症：细菌由局部病灶如血，全身无中毒症状，但从血液中可查到细菌
毒血症：细菌的毒性产物或毒素被吸收入血，血培养查不到病原菌
败血症：细菌由局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，此时血液中常可培养出病原菌
脓毒败血症：是指化脓菌除产生败血症的表现外，可在全身一些脏器中出现多发性栓塞性脓肿或称转移性脓肿
7、慢性炎症
慢性炎症是指持续数周甚至数年的炎症，多由急性炎症迁延而来，也可隐匿发生而无急性炎症过程，或者在急性炎症反复发作的间期存在
慢性炎症发生如下情况：
①病原微生物很难清除，持续存在
②长期暴露于内源性或外源性毒性因子
③对自身组织产生免疫反应
（1）一般慢性炎症的病理变化特点
1）一般慢性炎症的特点
①炎症灶内浸润的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞
②组织破坏：由炎症细胞的产物引起
③修复反应：常有成纤维细胞和血管内皮细胞的增生，以及被覆上皮和腺上皮等实质细胞的增生
炎性息肉——黏膜形成，如鼻息肉和子宫颈息肉
炎性假瘤——肺或其他脏器；本质上是炎症，由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞和纤维结缔组织构成
（2）肉芽肿性炎
1）肉芽肿性炎的概念：肉芽肿性炎以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶为特征，是一种特殊类型的慢性炎症；巨噬细胞衍生的细胞包括上皮样细胞和多核巨细胞
2）肉芽肿性炎的常见类型
①感染性肉芽肿：
常见病因：
1、细菌感染：结核杆菌和麻风杆菌分别引起结核病和麻风
2、螺旋体感染：梅毒螺旋体引起梅毒
3、真菌和寄生虫感染：组织胞浆菌、血吸虫感染等等
②异物性肉芽肿：手术缝线、石棉等等
③原因不明的肉芽肿：如结节病肉芽肿
3）肉芽肿的形成条件
异物性肉芽肿是由于异物刺激长期存在而形成的慢性炎症
感染性肉芽肿是由于某些病原微生物不易被消化，引起机体细胞免疫反应
4）肉芽肿的组成成分和形态特点
肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞，具有诊断意义
上皮样细胞：胞质呈淡粉色，胞质界限不清，细胞核呈圆形或长圆形，细胞形态与上皮细胞相似
多核巨细胞：细胞核数目可达几十或几百个；结核结节中的多核巨细胞又称为朗汉斯巨细胞，由上皮样细胞融合而来，其细胞核排列于细胞周边呈马蹄形或环形，胞浆丰富；异物多核巨细胞是常见于不易消化的较大异物、组织中的角化上皮和尿酸盐等周围的细胞，细胞核杂乱无章地分布于细胞
典型的结核肉芽肿中心常为干酪样坏死
五、肿瘤
1、肿瘤：肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，因细胞生长调控发生严重紊乱而导致细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）
2、肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的重要区别：
（1）肿瘤性增殖与机体不协调，对机体有害
（2）肿瘤性增殖一般是克隆性的（单克隆性）
（3）肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力
（4）肿瘤细胞具有相对自主性，即使引起肿瘤性增殖的初始因素已经消除，仍能持续生长；现象说明了肿瘤细胞已发生了基因水平的异常，并将异常稳定传递给子代细胞
3、肿瘤的大体形态
（1）数目：一位肿瘤患者可以只有一个肿瘤（单发肿瘤），也可以同时或先后发生多个原发肿瘤（多发肿瘤）
（2）大小：肿瘤的体积差别很大
肿瘤的体积与很多因素有关，如肿瘤的性质、生长时间和发生部位等；一般而言，恶性肿瘤的体积愈大，发生转移的机会也愈大，所以恶性肿瘤的体积是肿瘤分期的一项重要指标
（3）形状：乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状和囊状等
（4）颜色：肿瘤的颜色由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定；如：纤维组织的肿瘤，切面多呈灰白色、脂肪瘤呈黄色、血管瘤呈红色、黑色素瘤呈黑褐色
（5）质地：肿瘤质地与其类型有关；如：脂肪瘤质地较软、纤维间质较少的肿瘤如大肠的腺瘤质地较软、伴有纤维增生反应的浸润性癌质地较硬
（6）与周围组织的关系：良性肿瘤可形成包膜，与周围组织常常分界清楚；恶性肿瘤多数向周围组织中浸润性生长致界限不清，也可形成假包膜
4、肿瘤的组织形态
肿瘤组织分为实质和间质两部分
（1）肿瘤细胞构成肿瘤实质（多数肿瘤只有一种实质），是影响肿瘤生物学行为的主要因素
（2）肿瘤间质一般由结缔组织、血管和淋巴细胞等组成，起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用
5、肿瘤的分化与异型性
（1）肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度；肿瘤的组织形态和功能越是类似某种正常组织，说明其分化程度越高或分化好
（2）肿瘤的异型性是指肿瘤组织结构和细胞形态与相应正常组织有不同程度的差异
（3）肿瘤的结构异型性是指肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异
（4）肿瘤的细胞异型性的表现
1）细胞体积异常
2）肿瘤细胞的大小和形态很不一致（多形性）
3）肿瘤细胞核的体积增大，胞核与细胞质的比例（核质比）增高
4）核的大小、形状和染色差别较大（核的多形性），核深染
5）核仁明显，体积大，数目增多
6）核分裂象增多，出现异常核分裂象（病理性核分裂象）
（5）异型性是肿瘤组织与细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现，是区别良恶性肿瘤的重要指标；良性肿瘤的异型性较小，恶性肿瘤的异型性较大；良性肿瘤的细胞异型性可很小，但仍有不同程度结构异型性，恶性肿瘤的细胞异型性和结构异型性都比较明显
（6）很明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤
5、肿瘤的生长和扩散
（1）肿瘤的生长
1）肿瘤的生长方式：主要有三种：膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长
①实质器官的良性肿瘤多呈膨胀性生长，生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚，可在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜
②体表肿瘤和体腔内的肿瘤，或管道器官腔面的肿瘤，常突向表面，呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状，这种生长方式称为外生性生长；良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润，且外生性恶性肿瘤由于生长迅速，血液供应相对不足，肿瘤细胞容易坏死，坏死组织脱落后就形成了底部高低不平、边缘隆起的溃疡（恶性溃疡）
③恶性肿瘤多呈浸润性生长，浸润性肿瘤没有被膜（或破坏了原来的被膜），与邻近的正常组织无明显界限；手术时需要将较大范围的周围组织一并切除，因为其中可能有肿瘤的浸润
2）肿瘤的生长特点
不同肿瘤的生长速度差别很大；良性肿瘤生长一般较缓慢，恶性肿瘤生长较快，特别是分化差的恶性肿瘤
①肿瘤的倍增时间：指细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间；但多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快
②肿瘤的生长分数：指肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例，主要是指处于S+G2期的细胞，生长分数一般为20%
恶性肿瘤形成初期，细胞分裂繁殖活跃，生长分数高，随着肿瘤的生长，有的肿瘤细胞就进入了静止期（Go期），停止了分裂繁殖；生长分数高的肿瘤对于化学治疗（化疗）敏感，而如果一个肿瘤中非增殖期细胞数量较多，可以先进行放射治疗（放疗）或手术，缩小或大部去除瘤体，这时残余的Go期细胞就可以再进入增殖期，从而增加肿瘤对化疗的敏感性
③肿瘤的生成和死亡的比例是影响肿瘤生长速度的一个重要因素；肿瘤死亡常常以凋亡的形式发生
3）肿瘤血管生成
肿瘤有诱导血管生成的能力，肿瘤细胞本身及炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生血管生成因子，如血管内皮生长因子（VEGF），诱导新生血管的生成；血管内皮细胞和成纤维细胞表面有血管生成因子的受体
4）肿瘤的演进和异质性
①肿瘤的演进：恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象；可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移
②肿瘤的异质性：恶性肿瘤在生长过程中，经过许多代分裂繁殖产生的子代细胞，可出现不同的基因改变或其他大分子的改变，其生长速度、侵袭能力等方面都可以有差异
肿瘤细胞群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的，而是具有异质性的肿瘤细胞群体，是具有各自特性的“亚克隆”
（2）肿瘤扩散
肿瘤扩散是恶性肿瘤最重要的生物学特点
1）局部浸润和直接蔓延
直接蔓延：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织的现象；如晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱
2）转移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤的过程
通过转移形成的肿瘤称为转移性肿瘤（继发肿瘤）；原发部位的肿瘤称为原发肿瘤
发生转移是恶性肿瘤的特点，但并非所有的恶性肿瘤都会发生转移
①淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结（区域淋巴结）；肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，质地变硬
原发肿瘤区域淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结称为前哨淋巴结
②血道转移：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤；由于静脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血
恶性肿瘤可以通过血道转移累及许多器官，但最常受累的脏器是肺和肝，所以临床上判断有无血道转移以确定患者的临床分期和治疗方案时，应做肺及肝的影像学检查
形态学上，转移性肿瘤的特点是：边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官的表面；位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，形成所谓“癌脐”
③种植性转移：发生于胸腹腔等体腔器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤
种植性转移常见于腹腔器官恶性肿瘤；如：胃肠道黏膜癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹腔、盆腔器官如卵巢等处，在卵巢可表现为双侧卵巢长大，镜下见富有黏液的印戒细胞癌弥漫浸润，这种特殊的卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg瘤，Krukenberg瘤也不一定都是种植性转移，也可通过淋巴道和血道转移形成
6、肿瘤的分级和分期
（1）恶性肿瘤的“级”或“分级”是描述其恶性程度的指标，病理性上，三级分级法使用较多，I级为高分化——分化良好，恶性程度低，II级为中分化——中度恶性，III级为低分化——低分化，恶性程度高
（2）肿瘤的“分期”是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度；肿瘤体积越大、生长范围和播散程度越广，患者的预后越差
国际上广泛采用TNM分期：T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示；N指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累用T0表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3来表示；M指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示
7、肿瘤对机体的影响
（1）良性肿瘤分化较成熟，生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状；良性肿瘤有时可发生继发性改变；内分泌腺的良性肿瘤可分泌过多激素而引起症状
（2）恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，患者生存率低；晚期恶性肿瘤患者，往往发生癌症性恶病质，表现为机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱
（3）异位内分泌综合征：一些非内分泌腺肿瘤，也可以产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌症状；此类肿瘤多为恶性肿瘤，以癌居多
异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征；广义的副肿瘤综合征，是指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起的；需要注意内分泌腺的肿瘤产生原内分泌腺固有的激素导致的病变或临床症状不属于副肿瘤综合征
8、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
某些组织类型的肿瘤（如卵巢浆液性肿瘤），除了有典型的良性肿瘤（如卵巢浆液性乳头状囊腺瘤）和典型的恶性肿瘤（如卵巢浆液性腺瘤）之分，还存在一些组织形态和生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤）
瘤样病变或假肿瘤性病变指本身不是真性肿瘤，但其临床表现或组织形态类似肿瘤的病变
9、肿瘤命名的一般原则
（1）良性肿瘤命名：一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个“瘤”字；如：腺上皮的良性肿瘤——腺瘤、平滑肌的良性肿瘤——平滑肌瘤
（2）恶性肿瘤命名
1）上皮组织的恶性肿瘤统称为癌；这些肿瘤表现出向某种上皮分化的特点，命名方法是在上皮名称后面加一个“癌”字；如：鳞状上皮的恶性肿瘤——鳞状细胞癌（鳞癌）、腺上皮的恶性肿瘤——腺癌等等
2）间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤；这些肿瘤表现出向某种间叶组织分化的特点，间叶组织包括纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨和软骨组织等，命名方式是在间叶组织名称之间加“肉瘤”二字；如：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤
3）同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤，称为癌肉瘤
10、肿瘤命名的特殊情况
（1）除了一般的命名方法，有时还会结合肿瘤的形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺瘤和腺癌，称为乳头状囊腺瘤和乳头状囊腺癌
（2）有些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为“母细胞瘤”
（3）白血病、精原细胞瘤都属于恶性肿瘤
（4）有些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，直接称为恶性....瘤
（5）有些肿瘤以起初描述或研究该肿瘤的学者的名字命名，如霍奇金淋巴瘤、伯基特瘤等
11、常见肿瘤举例
（1）上皮组织肿瘤
1）上皮组织良性肿瘤
1、乳头状瘤：见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆的部位，称为鳞状细胞乳头状瘤、尿路上皮乳头状瘤等；肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连；镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成，表面覆盖上皮
2、腺瘤：是腺上皮的良性肿瘤，如肠道、乳腺、甲状腺等器官发生的腺瘤；黏膜的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤则多呈结节状，与周围正常组织分界清楚，常有被膜
2）上皮组织恶性肿瘤
1、鳞状细胞癌：简称鳞癌，常发生在鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈等处
①大体上，鳞状细胞癌呈菜花状，可形成溃疡
②镜下，分化好的鳞癌，癌巢中央出现层状角化物，称为角化珠或癌珠；细胞间可见细胞间桥
2、腺癌：是腺上皮的恶性肿瘤，多见于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等；癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见
（2）间叶组织肿瘤
1）间叶组织良性肿瘤
1、脂肪瘤
2、血管瘤
3、淋巴管瘤
4、平滑肌瘤
5、软骨瘤
2）间叶组织恶性肿瘤
肉瘤体积常较大，切面多呈鱼肉状；易发生出血、坏死、囊性变等继发改变
镜下，肉瘤细胞大多不成巢，弥漫生长，与间质分界不清；间质的结缔组织一般较少，但血管较丰富，故肉瘤多先由血道转移
瘤与肉瘤的鉴别
12、癌前病变：某些疾病（或病变）虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加
癌前疾病（或病变）可以是获得性的，也可以是遗传性的
（1）大肠腺瘤
（2）乳腺导管上皮非典型增生
（3）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂
（4）慢性胃炎与肠上皮化生
（5）溃疡性结肠炎
（6）皮肤慢性溃疡
（7）黏膜白斑
13、异型增生：细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为恶性的状况
多用于上皮的病变，异型增生上皮具有细胞和结构异型性，但其并非总是进展为癌
14、原位癌（CIS）：指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，有时也称为上皮内癌；如能及时发现和治疗原位癌，可防止其发展为浸润性癌
15、目前较多使用上皮内瘤变（IN）来描述上皮的异型增生、原位癌；如胃肠道黏膜的低级别上皮内瘤变（轻度异型增生和中度异型增生）、高级别上皮内瘤变（重度异型增生和原位癌）
16、肿瘤发生的分子基础
（1）细胞生长与增殖的调控
1）细胞生长与增殖的信号转导过程：
①正常细胞的生长与增殖通常依赖于生长因子等外源性信号，信号与相应受体结合，引发细胞内特定分子（信号转导分子）有序的相互作用，最终产生特定的效应
②生长因子可通过这样的信号转导过程，导致一些转录因子的激活；如生长因子与受体结合后可活化Ras蛋白（小GTP结合蛋白），Ras蛋白可水解结合在自身的GTP为GDP，然后转变为无活性形式；活化的Ras导致MAPK通路的活化，然后使得下游转录因子得以激活，促进细胞周期基因的转录
2）细胞周期的调控
①细胞周期的进行依靠细胞周期蛋白和细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）复合物的推动；CDK与相应的周期蛋白形成复合物并活化，然后使一些蛋白磷酸化；如：高磷酸化的RB蛋白可以与转录因子E2F解离，促进S期基因的转录
②CDK的活性受CDK抑制物（CKI）抑制，如p16、p21等
（2）肿瘤发生与发展的分子机制
1）癌基因活化
①病毒癌基因：反转录病毒基因组中含有某些DNA序列，为病毒致瘤或者导致细胞恶性转化所必需
②原癌基因：正常细胞基因组中发现与病毒癌基因十分相似的DNA序列
③细胞癌基因：当原癌基因发生某些异常时，能使细胞发生恶性转化，这时，这些基因称为细胞癌基因；其编码的肿瘤蛋白/癌蛋白可持续刺激细胞自主生长
原癌基因的激活方式：
1、点突变：促进细胞生长的信号转导蛋白ras基因12号密码子GGC发生了单个碱基置换
2、基因扩增：特定基因过度复制，其拷贝数增加，导致特定的基因产物过量表达
3、染色体重排：包括染色体转位和倒转；原癌基因所在的染色体发生染色体重排，可以导致原癌基因的表达异常或结构与功能异常
2）肿瘤抑制基因功能丧失
①肿瘤抑制基因：是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因，如：RB和p53基因；这些基因的产物限制细胞生长
②肿瘤抑制基因的两个等位基因都发生突变或丢失的时候，其功能丧失，可导致细胞发生转化
3）免疫监视的逃避
肿瘤抗原可分为肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原
①肿瘤特异性抗原是肿瘤细胞独有的抗原
②肿瘤相关抗原既存在于肿瘤细胞也存在于某些正常细胞
机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫，其效应细胞有CTL、NK细胞和巨噬细胞等
4）肿瘤发生是一个多步骤的过程
肿瘤的发生并非单个分子事件，而是一个多步骤的过程；细胞的完全恶性转化，一般需要多个基因的改变，如数个癌基因的激活，或肿瘤抑制基因的失活，以及其他基因变化等等
17、环境致癌因素
致癌物：可以导致恶性肿瘤发生的物质；致癌物起启动作用，引起癌症发生过程中的始发变化
促癌物：某些本身无致癌性的物质，可以增加致癌物的致癌性；促癌物起促发作用
（1）化学物质
1）间接化学致癌物：需在体内（主要是肝脏）代谢活化后才致癌
1、多环芳烃：存在于石油、煤焦油中；致癌性特别强的有3，4-苯并芘等；3，4-苯并芘是煤焦油的主要致癌成分
2、致癌的芳香胺类
3、亚硝胺类物质：肉类食物的保存剂与着色剂、细菌分解硝酸盐产生等
4、真菌毒素：黄曲霉菌广泛存在于霉变食品中
2）直接化学致癌物：不需在体内进行代谢转化即可致癌
较少，主要是烷化剂和酰化剂，还有一些金属元素、非金属元素和有机化合物等
（2）物理致癌因素
紫外线（UV）、电离辐射等
（3）生物致癌因素
主要是病毒，导致肿瘤形成的病毒称为肿瘤病毒
1）DNA肿瘤病毒
1、HPV：与生殖道、喉、子宫颈等部位的癌有关
2、EBV：与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等肿瘤有关
3、HBV：与肝癌有关
2）RNA肿瘤病毒
3）细菌
幽门螺杆菌：与胃癌有关
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