跌跌撞撞我们不期而遇，命中注定~
病例介绍：
患者，男性，32岁，因左前臂疼痛3小时急诊就诊。患者诉3天前因情绪低落、毒品戒断于外院就诊，期间因输液而曾于患肢留置套管针。体格检查：患者生命体征平稳，无发热，左前臂背侧可见一已愈合的穿刺点，局部肤色略红，有轻微压痛，无波动感或捻发感，当伸屈腕关节及过度伸指时，疼痛加剧。实验室检查：WBC：16.7x/L，血红蛋白13.7g/dL，钠mmol/L，肌酐1.0mg/dL，葡萄糖81mg/dL，C反应蛋白：6mg/L，坏死性筋膜炎实验室风险指数（LaboratoryRiskIndicatorForNecrotizingFasciitis，LRINEC）为1分，低风险。
图1：坏死性筋膜炎实验室风险指数（LRINEC）示意图。当分数≥6时，可能发生坏死性筋膜炎；当分数≥8时，极可能发生坏死性筋膜炎。
行浅表超声检查。超声显示左前臂浅筋膜层内片状无回声液性区，内见气体样线状强回声，伴不稳定声影（Dirtyshadow），考虑存在皮下气肿，坏死性筋膜炎？
动图2：超声动态显示左前臂浅筋膜层内片状无回声液性区，及内部气体样强回声。SubcutaneousTissue：皮下软组织层，SubcutaneousGas：皮下积气，BoneSurface：骨皮质。
图3：超声长轴显示左前臂桡骨浅方的线样强回声（箭头所示），伴不稳定声影，周边软组织肿胀，回声增强。Radius：桡骨。
外科立即准备手术，并于术前行CT检查，证实存在皮下气肿。
图4：CT显示左前臂软组织层内片状气体密度影，考虑皮下气肿（箭头所示）。
术中，外科大夫对患肢进行掌侧及背侧筋膜切开术，并对坏死组织进行清创。术后，患者左前臂功能恢复良好。手术伤口处细菌培养回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（+），即常提及的“超级细菌”之一。
病例讨论：
坏死性筋膜炎（NecrotizingFasciitis，NF），也称为Flesh-eatingDisease，是一种少见的、发展迅速、潜在威胁生命的感染性疾病。常由多种细菌混合感染导致（82%，即NFI型，NFII型多单由溶血性链球菌引起）。常见的感染菌包括溶血性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌，以及厌氧菌，往往累及皮下组织及筋膜，引起急性坏死性软组织感染。
NF的危险因素很多，包括年龄＞50岁、糖尿病、肝硬化、外周血管疾病、肥胖、免疫低下、营养不良及吸烟、嗜酒等。
NF的临床表现：NF可累及全身各部位，四肢多见，尤其以下肢最为常见，身体躯干亦可累及。NF早期主要表现为皮肤“痛性红色肿胀”，以及与皮肤表现不符的剧烈疼痛，可伴有发热寒战、心动过速、肌肉酸痛、上吐下泻，此时患者生命体征及意识状态往往无异常；当病情加重，皮肤疼痛和肿胀加剧，全身中毒症状越发明显，可表现为持续高热、意识不清、甚至休克、全身多器官衰竭。
Fisher曾提出关于坏死性筋膜炎的6项诊断标准，可作临床评判的参考，如下图：
图5：Fisher关于坏死性筋膜炎（NF）的6项诊断标准。
NF起病急、发展快、病情重、破坏力强，可出现全身中毒性休克、全身多器官衰竭危及生命，死亡率高（12-35%），且不少NF患者最终面临截肢（20%），或遗留不同程度的功能障碍（30%）。因此，早期诊断和治疗NF极其重要，本例中超声及时发现皮下气肿，在NF的诊疗中发挥了关键的作用。
相关链接：
嗜酸性筋膜炎EosinophilicFasciitis
缺血性筋膜炎
=经验粹取自痛苦=
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