患儿，男，6岁，主因“发热1月”入院。入院前33天患儿外伤后出现右侧胸部疼痛，局部皮肤淤青，不伴呼吸困难，未予治疗。3天后患儿出现发热，体温最高达39.5℃，热峰4次/日，偶伴寒战，不伴咳嗽、喘息、呼吸困难，不伴盗汗、乏力，在当地卫生院输液治疗4天（头孢曲松、炎琥宁），体温无好转。
医院，行肺部CT示：右侧胸腔积液、右肺下叶炎症，行胸腔穿刺，胸水常规：外观黄色透明，李凡他实验阳性，白细胞计数×/L，淋巴细胞84%，胸水腺苷脱氢酶51u/L，乳酸脱氢酶u/l，血常规：白细胞7.29×/L，中性粒细胞78.01%，淋巴细胞12.6%，血色素g/L，血小板×/L，CRP99mg/L，先后给予头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、美罗培南、红霉素抗感染，甲强龙40mg每日2次×5天静点。
至今患儿每日仍发热，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺炎、胸腔积液”收入我科。
患儿自发病来，精神食纳可，大小便正常，体重无明显变化。
患儿为第2胎第2产，足月剖宫产，否认缺氧窒息史，出生体重不详。接受计划免疫接种，平素体健。否认肝炎、结核等传染病接触史。否认药物及食物过敏史。患儿祖父有长期慢性咳嗽病史。
体格检查
体温36℃，呼吸28次/分，脉搏96次/分，血压92/60mmHg，神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，无鼻扇及三凹征，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点、瘀点瘀斑，卡疤阳性，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。神经系统查体未见异常。
辅助检查
血常规检：白细胞8.98×/L，中性粒细胞71.9%，淋巴细胞17.3%，血色素g/L，血小板×/L，CRP77mg/L。血支原体抗体阴性，血生化正常。ANA、ds-DNA、ENA谱、ANCA、抗肾小球基底膜抗体均阴性。Ig系列、CD系列正常。心脏彩超正常。PPD试验72小时：硬结直径20mm×15mm，呈双圈征。血沉93mm/h。痰液、支气管肺泡灌洗液抗酸染色阴性，血培养、支气管肺泡灌洗液培养无致病细菌生长。TSPOT.TB：阳性；抗原A：46SFCs；抗原B：45SFCs。寄生虫抗体阴性。腹部B超：肝肋下2.7cm，余正常。胸部B超：右侧包裹性胸腔积液。胸部高分辨CT：右肺透亮度降低，上缘呈由外上斜向内下的抛物线样改变，右肋膈角膈面消失（图1），右肺门淋巴结肿大，其内见点片状钙化影（图2）。电子支气管镜：支气管内膜炎症，未见干酪样坏死物。
图1
图2
图3
诊疗过程
据患儿为学龄期男童，发热长达1月，呼吸道症状不明显，一般抗感染治疗无效；查体：仅有一侧呼吸音的减低，无缺氧征、肺内啰音等体征；辅助检查：5uPPD强阳性，血沉增快，TSPOT阳性，肺CT提示右侧胸腔积液、右肺门淋巴结肿大并钙化，入院后予三联抗痨治疗后体温正常，故诊断结核性胸膜炎。入院后第4天予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨，泼尼松1mg/kg.d口服减轻炎性渗出及胸膜粘连，患儿体温逐渐降至正常，无咳嗽、呼吸困难。
讨论
结核性胸膜炎是原发性肺结核较常见的早期合并症，多见于5岁以上学龄期儿童或青少年。结核性胸膜炎多发生于原发性肺结核6～12周，肺内胸膜下原发病灶或淋巴结干酪化侵及胸膜腔，或因结核菌抗原侵入胸膜引发结核蛋白过敏所致。临床表现为发热、结核中毒症状、咳嗽、呼吸急促、胸痛，其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状较轻。肺部查体可有胸腔积液体征。胸部CT检查除胸腔积液外，也可发现肺内小的原发病灶或支气管旁、肺门淋巴结肿大。胸腔积液检查外观多为草绿色，有时也可为血性胸水。白细胞轻-中度增高，以淋巴细胞为主，但在急性期或恶化期可以中性粒细胞占优势。蛋白增高，糖含量正常或降低，乳酸脱氢酶升高。结核性胸腔积液的腺苷脱氢酶（ADA）通常增高，90%病人的浓度40u/L，主要是ADA-2升高。常规可对胸水进行涂片抗酸染色及结核菌培养，如有条件行置膜实验后对所得的膜状物进行培养可增加结核菌检出的阳性几率。
支原体肺炎导致的胸腔积液在发病年龄及胸水常规检查上与结核性胸膜炎相类似，故临床上二者的鉴别尤为重要。支原体肺炎的呼吸道症状明显，一般有明显的刺激性干咳，肺内病变多样性，可有肺实变、间质病变、肺不张、胸腔积液等表现，而结核性胸膜炎经常无明显肺内病变，仅有胸腔积液伴肺门、纵隔淋巴结的肿大。当然结核病接触史、结核中毒症状、PPD试验、支原体抗体检测也是二者鉴别的要点。支原体肺炎引起的胸腔积液也同样具有渗出液的特点，相比较下其外观多为淡黄色、较结核性胸水清亮，多核细胞为主，ADA通常不高，支原体抗体可阳性。大环内酯类抗生素治疗有效。
总之，对于病史较长，一般抗感染治疗效果不佳的胸腔积液患儿，我们首先要考虑结核性胸膜炎。根据其发病年龄、症状、体征、结核病接触史、影像学表现、胸水检查、PPD试验及抗痨治疗的反应可作出临床诊断，争取做到不漏诊、不误诊。
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