黎燕群 张敏 丁小军 袁太文 万程伟
医院
目的：探讨不同闭式胸膜活检术在渗出性胸腔积液诊断中的应用价值。方法：选取年1月-年5月本院就诊的原因不明渗出性胸腔积液患者例作为研究对象，根据不同治疗方案将其分为观察组（n=56）和对照组（n=64）。观察组给予穿刺架辅助B超引导下实时胸膜切割活检术+钩针胸膜活检术，对照组给予B超引导下胸膜切割活检术+钩针胸膜活检术，比较两组活检成功和诊断阳性、手术时间和费用以及并发症发生情况。结果：观察组活检组织获取成功情况明显高于对照组；且诊断阳性率为85.71%（48/56），明显高于对照组的70.31%（45/64），差异均有统计学意义（字2=41.、4.，P0.05）。观察组阳性结果中病理可分型率为85.42%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（字2=4.，P0.05）。两组气胸、胸痛、胸膜反应和血胸的发生情况比较，差异均无统计学意义（P0.05）。结论：穿刺架辅助B超引导下进行实时胸膜切割活检术+钩针胸膜活检术可提高胸腔积液的诊断阳性率，值得临床工作中进行推广应用。
闭式胸膜活检术；渗出性胸腔积液；穿刺架；诊断
流行病学研究显示，渗出性胸腔积液的发病率接近0.6%~1.3%。超声引导下进行闭式胸膜活检术能够在对于可疑病变定位及观察的基础上，无创进行活检及病理检查。但长期的临床随访研究发现，超声引导下闭式胸膜活检术的活检阳性率仍然较低，取材有效率不足45%，存在一定的局限性[1-3]。实时超声引导是指在通过在超声探头上安装超声穿刺架，可以在超声引导下实时观察进针过程中观察到的胸腔内情况，更有利于指导穿刺活检，提高活检效果[4-6]。为了进一步指导临床上胸腔积液的诊断，本研究选取在本院就诊的原因不明渗出性胸腔积液患者例作为研究对象，探讨了不同活检术的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取年1月-年5月本院就诊的原因不明渗出性胸腔积液患者例作为研究对象，纳入标准：(1)渗出性胸腔积液诊断均符合LIGHT标准诊断；(2)患者及家属均知晓本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)有凝血机制障碍出血倾向、正在使用抗凝药物及抗血小板药物；(2)心、肺功能差，检查可导致呼吸衰竭；(3)局部皮肤有破损，如脓肿或带状疱疹；(4)术中剧烈咳嗽或不能控制；(5)对麻醉用药过敏。根据不同的治疗方式将其分为观察组(n=56)和对照组(n=64)。医院伦理学委员会批准。
1.2 活检方法
1.2.1 B超引导下胸膜切割活检术 应用PHILIPSIU22彩色多普勒超声诊断仪，根据超声检查对于病变大小、部位或者局部血流动力学情况进行定位。用18G弹簧切割活检针进行穿刺活检。常规消毒皮肤，铺洞巾（消毒范围4~5cm）2%利多卡因（生产厂家：山东凤凰制药，国药准字：H），2~4mL，皮下注射，局部麻醉，将弹簧切割针沿超声定位点垂直于皮肤进针，待穿刺具有突破感后进行切割取材操作，可以反复操作，但需要联合超声检查评估病变的部位或者取材的成功率，取材后采用碘伏进行局部消毒并予以纱布覆盖。
1.2.2 穿刺架辅助B超引导下实时胸膜切割活检术 同前通过超声显像，根据超声检查评估的病变最为严重的部位进行穿刺，联合血流动力学指标进行穿刺，超声探头套上无菌塑料保护膜，并安装好穿刺架，再次行超声探查，确定进针角度（30°~55°）及深度，相关操作与B超声引导下胸膜切割活检术相似，置入穿刺针后释放穿刺扳机抢，拔出穿刺针芯，重复操作几次，并可以联合超声检查修正穿刺部位，取材后常规消毒纱布覆盖。
1.2.3 两组均在胸膜切割活检术后，再采用钩针胸膜活检术：通过B超定位选择胸腔积液最深处为穿刺点，常规消毒皮肤，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针沿肋骨上缘进针，有落空感后拔出针芯并见胸腔积液流出，将有钩口的钝端活检针插入，与胸壁成45°，分别于3、6、9点位置后退至钩住胸膜，外套管轻轻推入并旋转取出钩针。将取出的胸膜组织分置于不同标本瓶中，分别标记送病理检查。
1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组活检成功和诊断阳性率、手术时间和费用，以及并发症发生情况，包括气胸、胸痛、胸膜反应和血胸。活检成功标准：病理检查发现活检物中有胸膜组织则为成功，如发现有横纹肌、脂肪细胞或纤维组织则为失败。诊断阳性标准：即病理检查能明确诊断。
1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组活检成功和诊断阳性情况比较 观察组共取检次，组织获取成功率为94.44%（/）；对照组共取检次，获取成功率为76.12%（/），观察组活检组织获取成功情况明显高于对照组（字2=41.，P0.05）。诊断阳性率为85.71%（48/56），明显高于对照组的70.31%（45/64），差异有统计学意义（字2=4.，P0.05）。
2.3 两组病理诊断分型结果比较 观察组48例阳性，其中41例（85.42%）可分型，分别为腺癌33例、结核性胸膜炎5例、鳞癌3例，剩余7例为无法分型的癌细胞；对照组45例阳性，其中30例（66.67%）可分型，分别为腺癌21例、结核性胸膜炎7例、胸膜间皮瘤2例，剩15例为无法分型的癌细胞。观察组阳性结果中病理可分型率为85.42%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（字2=4.，P0.05）。
2.4 两组手术时间和费用比较 两组手术时间和费用比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表2。
2.5 两组并发症发生情况比较 两组气胸、胸痛、胸膜反应和血胸的发生情况比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表3。
3 讨论
渗出性胸腔积液的发生发展，可能由于肿瘤对于胸膜组织的长期浸润，从而促进了胸膜上皮细胞分泌功能的亢进，导致不良临床预后的发生。特别是在具有肺结核、肺癌、纵隔肿瘤等疾病中，渗出性胸腔积液的临床发生率更高，可较正常人群上升55%~75%[7-8]。对于渗出性胸腔积液的早期诊断具有重要的临床意义，可以为恶性肿瘤的早期手术提供依据，提高手术的根治性切除效果，进而改善患者的远期临床预后。胸腔镜下活检虽然创伤较小，在临床上具有一定的可行性，但胸腔镜下活检的费用较高、活检的阳性率较低，活检组织的切片效果较差，在临床上应用具有一定的局限性[9-10]。目前国内使用最多的是钩针胸膜活检和切割针胸膜活检。超声引导下穿刺胸膜活检术安全、无痛苦、准确性高且并发症少[11-13]。超声引导的过程中，可以避免对于胸膜壁血管的损伤[14-16]。在此基础上联合钩针胸膜活检术进行活检，可以提高活检的阳性率，降低对于临近正常组织的损伤，降低漏诊或者误穿刺的风险，特别是对于病灶范围不典型、取材较为困难的患者，联合钩针胸膜活检术具有更为理想的活检效果。
本次研究发现，在超声引导下进行胸膜闭式穿刺活检特别是实时超声引导下的检查，能够提高穿刺活检的成功率，提高诊断效果，差异均有统计学意义（P0.05），提示实时超声引导的效果更为理想，临床应用价值更高。从机制上考虑，实时超声引导下穿刺活检成功率的提高，考虑可能与下列因素有关：（1）通过在超声探头上安装超声穿刺架，可以在超声引导下，将胸膜活检切割针沿着超声设定的引导线前进，同时通过超声监视器进行观察，能够精确到达穿刺目标位，进行实时胸膜切割活检术；（2）实时超声引导，能够对于可疑病变部位组织深入地观察避免良性增生性组织对于可疑病变部位的干扰作用[17-19]。窦健萍等[20]研究者在探讨超声探头绑定穿刺针的穿刺效果中发现，实时超声引导的穿刺活检诊断灵敏度及特异度均可明显上升，且实时超声引导能够避免误诊及漏诊的发生，误诊率及漏诊率可平均控制在5%以下。在临床实践中，笔者发现穿刺架辅助B超引导下进行实时胸膜切割活检术与其他两种方法比较，有一个优势就是，即使只有少量的胸腔积液，如最大液深3cm，考虑易出现损伤肺组织及脏层胸膜，而无法行钩针胸膜活检及常规B超引导下胸膜切割活检术，但是如果有穿刺架辅助下实时引导，可以顺利行胸膜活检。
本研究中活检出的相关病理类型主要为腺癌、结核性胸膜炎及鳞癌等，而观察组病理可分型率为较对照组上升，观察组阳性结果中病理可分型率为85.42%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（字2=4.，P0.05），病理的可分型性的提高主要考虑与实时超声引导过程中取材的规范有关，超声引导对于病变部位的观察、定位及可疑累及部分观察较为清晰，取材较为容易且具有明显的代表性，避免对于良性组织取材导致不良分型病理切片的发生。最后，本研究报道的实时超声引导下穿刺活检的并发症的发生率较低，与传统超声引导下穿刺的并发症的发生并无明显差异，同时观察组无血胸的发生，临床安全性较为可靠，这主要考虑实时超声引导下进行操作可以避免对于胸壁血管或者肋骨下动脉血管的损伤，降低血胸的发生率有关。
综上所述，实时超声引导下胸膜活检术能够精确到达穿刺目标位，进行实时胸膜切割活检术，以期减少手术并发症，同时提高组织获取的阳性率，从而提高胸膜组织诊断的阳性率。
参考文献
[1]曹兵生，张蕊，张更臣，等.超声引导下胸膜活检诊断结核性胸膜炎影响因素分析[J].中华老年多器官疾病杂志，，15（7）：-.
[2]王琴，朱献忠，蒋天安.超声引导下胸膜活检的操作技巧[J].医学影像学杂志，，23（6）：-.
[3]文军，陈明，田群.超声引导下半自动槽切式胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用[J].山东医药，，54（33）：72-73.
[4]张更臣，曹兵生，李卓，等.超声引导胸膜活检术对渗出性胸腔积液的诊断价值[J].中国医学装备，，13（3）：81-83.
[5]席秀娥，王霞，万勇敢，等.超声引导下胸膜活检术对不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值[J].新乡医学院学报，，32（7）：-.
[6]万玲，余松远，邓远，等.超声引导穿刺活检胸膜病变的应用价值[J].临床肺科杂志，，19（8）：-.
[7]SakaguchiH，IshidaH，NitandaH，etal.Pharmacokineticevaluationofintrapleuralperfusionwithhyperthermicchemotherapyusingcisplatininpatientswithmalignantpleuraleffusion[J].LungCancer，，（6）：70-74.
[8]YadavS，RawalG.Primaryextrapulmonarymultidrug-resistanttuberculosisinanimmuno