年9月23日美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了年非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南。
该指南是对年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。
一、前言
美国每年都有超过人遭受NSTE-ACS影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS）患者属于NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为NSTE-ACS患者提供可选择的治疗方案。
二、了解ACS
ACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图1）。
鉴别要点是心电图（ECG）上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1急性冠脉综合征示意图
在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。
每年有超过个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。
而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧、暂时缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
三、初始评估与治疗
1、临床评估和初步评价
（1）I类推荐
疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）
疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）
（2）IIb类推荐
严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）
2、NSTE-ACS鉴别诊断
（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）
（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：
①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）
②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）
③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）
④精神障碍
⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）
3、早期风险分层
（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层
（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要
四、医院护理
对于有NSTE-ACS相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。
治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。
1、规范化的内科药物治疗
医院护理的推荐内容概要
2、对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要
五、心肌血管重建
关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术抉择（PCI或CABG）等指南推荐，已发布在年PCI指南、年CABG指南和年稳定型缺血性心脏病指南，本文不再赘述。
年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。
其中，稳定型缺血性心脏病和NSTE-ACS患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。
因为ACS所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。
另外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。
在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。
一般而言，多血管疾病的范围和复杂程度越大，CABG的预后会比多血管PCI的预后更好一些。
六、医院护理、出院以及出院后的护理
NSTE-ACS患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案，纠正不良生活方式和危险因素。
有NSTE-ACS症状的患者即高危人群，后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。
一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。
出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。
治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。
简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：
A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂
B——降压、β-受体阻滞剂
C——戒烟、降低胆固醇
D——合理饮食、控制糖尿病
E——运动、教育
七、特殊病患群体
特殊病患群体的推荐内容概要
八、结语
虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则，但从根本上来讲，仍然无法囊阔所有临床情况，也不能替代临床医生个体化诊治患者。
医学是一门循证学科，医学的艺术即来自于每个患者独有的临床证据。
在忠于以上原则的基础之上，该指南可作为诊治NSTE-ACS患者的最佳方案。
本文由丁香园站友陈润泰编译，未经授权、不得转载。